如何評價自閉症干預方法「PCI」？

12-27

請各位專業人士拋卻利益相關與成見，發表您的見解：
play and culture intervention (PCI）遊戲與文化介入干預有哪些優勢和不足？
PCI適用於哪些類型孩子？
PCI有哪些成功的被證實的案例？
PCI與ABA( 應用行為分析法，Applied Behavior Analysis）相比較如何？哪種方法更有效？
如何把ABA與PCI融合在一起，取長補短？

這個問題，基本上在中國接觸過自閉症干預的人都問過我。先說ABA，這個很簡單，兩句話說完：1、ABA是古今中外唯一效果有過硬證明的自閉症干預方法(Find What Works: What Works Clearinghouse)；2、名字叫ABA，未必真的在做ABA，想知道它效果如何，除了收集相關實證研究證據之外，最重要的是考察具體的干預機構到底在怎樣執行ABA，是否用得其法。

重點說說PCI，它是有多紅啊，居然常常與ABA相提並論。膜拜一下楊宗仁教授。
幾年前第一次被問這個問題時，我啞口無言：「什麼PCI？怎麼從沒聽說過？」回家瘋狂地在PsyINFO和ERIC搜，找不到隻言片語；美國教育部的What Works Clearing House公布的自閉症干預法裡面沒有；National Professional Development Center網站上的干預法清單也沒有；最近幾年出版的有關自閉症干預的書沒有一本提及。好吧我上中國知網找，也沒有。
我接受的訓練是，如果找不到證據證明一項干預方法的效果，我就不能說它有效（也不能說無效，只能說未知）；在實踐中對干預方法的選用，永遠先選用效果有證據支持的方法，因為選用暫無證據的方法（實在太多了浩若繁星）可能會造成資源浪費、耽誤孩子的成長，後果嚴重。而什麼是證明效果的證據？主要靠發表在學術期刊上的實證研究論文。按照這個邏輯，既然我在主要的中英文期刊網上都找不到PCI的效果證據，就應該認為其效果未知，不應選用。

事情沒有這麼簡單。

往遠了說，可以扯到學術的殖民主義，今天先不談，我只想談談手機。大家都知道，同樣是通訊工具，一部愛瘋6和一部中興L530g之間的差異，就是兩個世界的差異。

共同點
作為一部手機，必須具備一些基本的、共同的要素，才稱得上是有用的手機：話筒、屏幕、接收和發出通訊信號的那啥晶元，之類的。缺少任何一項基本要素，它就不是手機了，或者你還是可以叫它手機，但卻沒有用，就像我在給小孩做評估時用來測試pretend play技能的玩具手機那樣。所以無論是愛瘋、中興還是小米，它們有著共同的基本要素。同樣，自閉症的干預方法也有一些共同的基本要素，我們可以用來衡量各種各樣名頭的干預到底有沒有用，比如：個別化教學設計、系統的實證證據支持其效果、全面結構化的教學程序、其聲稱的效果有針對性、運用功能性（functional）原理處理行為，以及鼓勵家庭參與（Smith, 2012）。
用這些要素考察ABA和PCI，很明顯，ABA在鼓勵家庭參與方面存在短板，PCI則沒有實證證據支持其效果，其他要素都齊了。對此，ABA方辯手提出了論點：雖然Lovaas幾十年前用的ABA並沒有考慮家長參與，但經過這麼多年發展，最新的ABA模式比如UCLA Young Autism Model裡面就有家長培訓和參與的部分啊！主持人：沒錯，愛瘋6的確比第一代改進了不少，問題是中國只有第一代第二代ABA啊！
PCI方辯手也提出了論點：沒錯，目前還沒有任何發表了的實證研究證明PCI的效果，但這不代表將來不會有，也不能說明PCI沒有效果。主持人：喂，不要繞圈子，前面都說了效果未經證明的就不足以採用，還有那麼多效果已證明的干預方法排著隊等著咱用呢，別開空頭支票！PCI方辯手：好吧我換一個角度，雖然沒有發表的研究證明PCI的效果，但是PCI使用的各種干預策略（見遊戲與文化介入（Play and Culture Intervention,PCI）），分別都有一定的研究證明其效果的啊！
啊，PCI方辯手，你終於說出來了，早說不就早了事嘛！沒錯，PCI中的很多（我不敢說全部，因為我不知道現實世界裡所有自稱PCI的干預模式，只限於楊宗仁教授培訓資料）干預策略，其實就跟pivotal response training (Pierce Schreibman, 1995）、play-based intervention (Thomas Smith, 2004)、activity-based intervention (Pretti-Frontczak Bricker, 2004)、functional communication training (Carr Durand, 1985)、functional behavioral assessment (McConnell et al., 2001)這些干預方法裡面的很多基本策略是一樣的。雖然PCI沒有實證證據，但其使用的很多策略（或稱干預手法）有著堅實的實證證據，是大批的研究者（此處列出的只是九牛一毛）長期努力積累出來的人類智慧成果。所以，我認為PCI是自閉症干預界的小米手機。它借鑒了別人開發的已經成熟的多項技術，開發了本（shan）土（zhai）的干預模式。在沒有PRT，沒有play-based intervention……的中國，有PCI也不錯。

特點
既然ABA和PCI都可以是有效的干預方法，到底它們倆有啥不同？這兩者的差別，其實就是回合式干預（discrete trial training）和自然主義干預（naturalistic strategies）的差別。打個比方，滅絕師太和宋遠橋都很能打，有什麼不同？分屬峨嵋派和武當派，門派有別，心法（理論基礎）不同，練的功（干預策略）不同，優勢劣勢也各有特色。大致上說，ABA更多地使用回合式干預，PCI及其相似的PRT、ABI等在不同程度上離回合式干預遠一些、離自然主義干預近一些。一個基本原理是，回合式干預更適合教一些比較初級基礎的技能，例如模仿別人、對自己的名字回應等等，所以常常用於能力較低的兒童或在剛開始教能力高的兒童時用來建立基礎學習能力。自然主義干預更適合教一些高級的、複雜的技能，例如理解社會線索（social cues）、將學會的技能舉一反三地應用於各種情境等等，所以常用於學習的泛化鞏固階段、對高功能孩子進行社交能力教學等。
說起來又是一本書的內容，我就不展開討論了，有興趣就找《Individualized Autism Intervention for Young Children》（Travis Thompson, 2011)這本書，簡潔清楚，只有175頁，全面地回答了題主最後一個問題「如何取長補短」。讀完別忘了，真正的高手如張無忌（即最有用的干預）往往集采眾家之長，取長補短之後，還經過個人融會貫通自成一派。

實施運用
練武功講究自身融會貫通，做干預這一步驟常被稱為實施（implementation）。憑你再過硬的干預方法，如果實施環節掉鏈子，效果好不了。比如ABA，人人都說好，於是翠花在購書中心買了一本《自閉症兒童干預》的小冊子，翻開裡面有關ABA的章節，花半小時好歹看完了，就貼上招牌「含羞草ABA干預中心」，開張了。你敢把孩子往翠花那兒送嗎？反正我不敢。
對實施質量的研究，通常考察的方面包括教師資質（例如崗前培訓pre-service training、在職督導in-service coaching）、實施忠誠度（fidelity of implementation）、改編（adaptation）、情境適應性（contextual match）、可持續性（sustainability）、推廣（scale-up），等等（Sloboda, Dusenbury,
Petras, 2014；Elliott Mihalic, 2004; Gilliam et al., 2000）。同樣，我就不展開了，有興趣的找這些文獻。
由於楊宗仁老師身體力行、孜孜不倦地做了大量PCI的培訓督導工作，因此PCI在實施運用這個環節上成果豐碩，也就難怪與ABA齊名了。

Carr E. G, Durand V. Reducing behavior problems through functional communication training. Journal of Applied Behavior Analysis. 1985;18:111–126.
Elliot, D. S., Mihalic, S. (2004). Issues in disseminating and replicating effective prevention programs. Prevention Science, 5(1), 47-53.
Gilliam, W. S., Ripple, C. H., Zigler, E. F., Leiter, V. (2000). Evaluating child and family demonstration initiatives: Lessons from the Comprehensive Child Development Program. Early Childhood Research Quarterly, 15(1), 41-59.
Pierce, K., Schreibman, L. (1995). Increasing complex social behaviors in children with
autism: Effects of peer-implemented pivotal response training. Journal of Applied Behavior
Analysis, 28, 285-295.
Pretti-Frontczak, K. Bricker, D. (2004). An activity-based approach to early intervention, 3rd edition. Baltimore, MD: Paul Brookes Publishing.

Sloboda, Z., Dusenburry, L., Petras, H. (2014). Implementation science and the effective delivery of evidence-based prevention. In Z. Sloboda H. Petras, (Eds.), Defining prevention science (pp. 293-313). New York, NY: Springer Science.
Smith, T. (2012). Making inclusion work for students with autism spectrum disorders: an evidence-based guide. New York, NY: Guilford Press.
Thomas, N., Smith, C. (2004). Developing play skills in children with autistic spectrum
disorders. Educational Psychology in Practice, 20(3), 195-206.
Thompson, T. (2011). Individualized autism intervention for young children. Baltimore, MD: Paul Brookes Publishing.
McConnell, M.E., Cox, C.J., Thomas, D.D., Hilvitz, P.B. (2001). Functional behavioral assessment: a systematic process for assessment intervention in general special education classroom. Denver, CO: Love Publishing Co.

---------------------------------以下為首答，題目已更改，不再適用—————————

題主，有句話請你不要嫌我羅嗦：無論在什麼場合，使用簡稱（例如PCI, ABA）時，第一次出現必須提供全稱。例如你的問題裡面「PCI有哪些優勢和不足？」，應該寫成「play and culture intervention (PCI）遊戲與文化介入干預有哪些優勢和不足？」。
為什麼？只要你隨手谷歌百度一下PCI，就會發現它可以是Payment Card Industry，可以是Peripheral Component Interconnet，可以是任何其他你從來沒聽說過的東東。甚至也可以是我老蘇自創的人格溝通干預方法（personality communication intervention）——聽起來好像也挺專業的吧，恐怕有可能是另一種給自閉症兒童設計的療法吧？
所以，我在知乎發言為什麼總是手賤地引用來引用去？因為我很害怕花了半天時間大家討論的原來不是同一個東東。
雖然我滿肚子話想說，但還是忍住，等題主明確界定討論的內容之後，我再來灌水吧。

我是題主。@蘇中彥已經從理論上闡述得很好了，我再從實踐方面談談自己的看法。

我們要客觀分析一件事物，一定要從圈內和圈外兩種不同角度去看，聽聽正反兩方辯手的不同見解，放在一起比較，誰對誰錯，孰優孰劣。我恰好有著PCI圈內和圈外兩種不同的經歷。我家孩子是中高功能自閉症。我先是帶他學了一年多PCI，楊宗仁教授的三期講座聽全了，接受過他的直接指導，還參加過洪筱薇老師的密集學習班接受短期培訓。後來我又學了兩年ABA，算是對這兩種干預技術都有一定的了解。這個問題糾結了我很久，該到了終結它的時候了。

PCI比較側重於訓練孩子對人的興趣與主動性、社會定向、社會性參照（包括眼神、非口語）、分享注意力等等。相應地，PCI的優勢也就集中在這些地方，能部分提升孩子對人的興趣、社交環境中的觀察能力、較為自然的眼神。

PCI有沒有用？既然它使用的各種干預策略分別都有一定的研究證明其效果，從實踐上來看，孩子也有一些進步，那麼它應該是有一定效果的。但是，離開PCI後，我漸漸意識到了PCI非常多的不足：

1. 干預範圍狹小，效率低。

PCI側重訓練的這些能力只是非常局限的一小塊。自閉症孩子缺失的能力是全方位的，除了上述以外還包括理解力、行為能力、情緒控制能力、自控力、問題解決能力等，而這些能力，在PCI訓練中是嚴重不足的，僅通過遊戲的方式，這些能力都很難提升。如果不提升理解力，孩子就很難理解遊戲中的一些規則，反過來妨礙了興趣的提升。如果不提升行為能力、自控力，孩子就算掌握了一些社交技巧也會被他人排斥，永遠無法融入主流。

例如，有一次PCI課上，老師正在和我孩子說話時，他突然唱起了與課堂無關的歌。老師頓了幾秒後，也跟著他一起唱了兩句，然後再轉回原先內容。老師的目的是維持遊戲氣氛，運用的是「隨順而轉」的原則。但是，在課堂上隨意唱歌，這是一個行為問題，如果他進入小學後經常發生這種行為，有可能被老師趕出教室。老師的這個處理，從PCI角度講沒有錯——她是台灣最高水平的PCI老師，課上得非常好。但從ABA角度來看，其結果不但沒有消退反而是強化了問題行為。

楊宗仁教授曾和我談過，他說：「先允許他隨意跑動。」但是他沒有指出何時應該糾正隨意跑動的行為，用什麼方法可以糾正。我在PCI的框架里找不到可以糾正這些行為問題的方法。而如果放任孩子自由跑動，雖然有時候做他感興趣的事情時他不亂跑了，但其他時候他始終會亂跑，永遠也適應不了幼兒園和小學的環境。

2. 避重就輕。

特殊兒童在日常生活中隨時隨地面臨著非常多的困難。PCI在面對這些困難的時候，採取什麼策略呢？楊宗仁教授提出「隨順而轉」，其實可以歸結為一個字「繞」，即繞過困難，專揀容易的，然後再試圖繞回來。可惜人的天性是好逸惡勞，你都隨順孩子的興趣和能力，孩子就更不願意主動去面對那些困難。「隨順」很容易，但是「轉」卻很困難。刻意選擇輕鬆快樂的方式進行訓練，反而是迴避了困難的部分，那麼困難會越來越多，面前的障礙永遠也跨不過去。

只有走到山前，把巍峨的高山分解為細小的台階，一點一點地攀爬，我們最終才能征服高山。同樣地，唯有直面困難，把一個個複雜的問題拆解成細小的部分，每個部分單獨訓練，直至最後解決這個複雜的問題，戰勝困難，從中收穫成就感、父母老師的讚許，形成正反饋，強化了解決問題的能力，我們才能跨越障礙。這正是ABA的精髓。

例如，我們帶孩子進入幼兒園做融合教育，這節課上的是語言課，孩子聽不懂，不感興趣，想畫畫。難道我們就隨順他，不必聽課了，自己拿張紙出來畫畫？外部的大環境不可能隨順你而轉。每一個人都需要學著逐漸去適應大環境。正確的方法應該是把語言課的內容拆分成適合他能力的一個個小知識點，然後一個點一個點逐一攻克，每掌握一個要點時給予孩子鼓勵，最終讓他學會適應，甚至隨著孩子能力的提高他還可能會對這門功課產生興趣。

3. 操作空間有限。

PCI中非常強調孩子的興趣和主動性。為了維持遊戲氣氛，保護孩子的興趣，老師通常不正面處理孩子的行為問題，不批評、不懲罰，就像手捧著一件精美瓷器般小心翼翼。這樣的前提下，老師怕孩子不感興趣，怕孩子情緒爆發，不敢糾正孩子的問題，操作空間很小。

例如有一次課上，別班老師過來借走一個玩具。恰好這個玩具是我家孩子喜歡的。於是我們的任課老師就焦慮地說：「你待會兒可一定要快點還回來啊，要不然孩子情緒崩潰了可怎麼辦。」從這句話裡面，老師上課時的小心翼翼可窺見一斑。這般如履薄冰，如何去糾正孩子？

總之，PCI是一種局域性的干預方法，起的是錦上添花的補充作用，不能僅僅以PCI為主，還是應該把ABA作為基礎的、主要的干預手法，在此基礎上，PCI可以作為適當補充。

撇開對干預方法的名稱爭論不說，干預的方法其實還有不少，ABA是目前為止應用最廣泛的干預方法。但是沒有一種方法敢說自己能夠讓自閉症兒童康復，請不要用「康復」這個詞，只能改善！只能改善！只能改善！我也從來不會在教學上只用一種方法，那麼刻板。每個孩子都不一樣，教學的課題可以一樣，但是方法絕對不能一樣，比如學習多少，有的孩子說幾遍就能理解，有的孩子要用遊戲才能理解。所以，不用糾結誰有效，要想的只是對這個孩子來說，怎樣的方法才有效。

ABA是理論的框架，PCI則是一整套教育的方案，說實話是不能比較的。
PCI更注重目標的主動性，而且也借鑒了非常多ABA的理論，儘管沒有實證支持，但對引導目標主動性還是有幫助的。

但是！

1.PCI操作難度遠遠高於DTT為基礎的方法，而且很難定量分析教學成果。
2.過於強調目標的興趣，對於目標不感興趣的內容如何教學沒有給出很好的方案。而我們要教的，往往是目標不感興趣的內容。
3.教學的覆蓋面比較狹窄。

因此作為日常訓練計劃的補充，PCI是不錯的，不適宜作為主要內容。

PCI就是來大陸吸金的台灣爛餿飯。
PCI的操作就是典型的賄賂，以食物賄賂，以感官刺激賄賂。
PCI的操作是典型的大人配合小孩子迎合小孩子的口味，只是為了換取一點點眼神。
我認識幾個台灣家長，都是跟了PCI好多年的，結果到了學校，根本不行，長大了之，塊頭都比父母還大，問題行為已經很難介入。
一個孩子連最起碼的尊重父母，尊重老師的意識都沒有，光知道玩，就是一個廢人。

如何評價自閉症干預方法「PCI」 ？

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