如何看待 2016 年 10 月 11 日東航 MU5106 虹橋機場跑道入侵事件？

12-27

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航鈦：【東方航空MU5106虹橋跑道入侵不安全事件】10月11日，東航A320/B-2337號機執行MU5643（上海虹橋-天津）航班，飛機於11：54（北京時間）滑出，12：03（北京時間）塔台指揮飛機進跑道36L，機組在執行完起飛前檢查單之後進跑道，12：04（北京時間）塔台指揮：跑道36L，可以起飛。機組在確認跑道無障礙的情況下，執行起飛動作，在速度110節左右，機長發現一架A330(經調查，該飛機是東航MU5106航班)準備橫穿36L跑道，立即讓中間座詢問塔台，此時機長觀察並確認該A330在穿越跑道，此時飛機速度130節，機長短暫判斷後決定起飛，於是TOGA，帶桿起飛，飛機從A330上空飛越，監控飛機狀態正常，並將情況彙報塔台，後續飛行正常。飛機CVR和FDR已經拆下進行解碼，後續詳情待報。

在此種情況下若機長選擇剎車是不是就會造成下一個特內里費災難？
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更新：民航華東管理局剛剛通報：民航局調查組連夜對10月11日發生在上海虹橋機場的兩架飛機衝突事件進行了調查，初步判斷，該事件是一起因塔台管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。
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後續報導：虹橋客機事故背後：空管系統低薪運轉大量人才流失
70%的空管年薪只有15萬，而他們每天控制著載有上百萬乘客的客機在機場進出
歷史上由於空管超負荷運轉下犯錯導致的空難：
1991年2月1日全美航空1493在洛杉磯LAX降落時，空管忘記了跑到上當時有一架小型客機正在等待起飛指令，1493從小型客機的背後方向降落時，撞擊到小型客機，兩機共34人死亡。
2006年9月29日，戈爾航空1907號班機在飛行途中與一架ERJ-145 Legacy600型飛機相撞並墜毀，154人遇難。事故的一部分原因是巴西空管處於超負荷運轉狀態，並且沒有正確理解系統信息，忘記調整ERJ-145的飛行高度，導致相對飛行的兩機處於同一高度而相撞。

後續報導：機長何超被評為先進黨員，獎勵人民幣300萬元，機組也獲得表彰和人民幣60萬元獎勵。

【2016-11-03】圖片東航對「10.11」事件何超機組進行表彰
【2016-10-21】民航局對「10.11」事件作出嚴肅處理
【2016-10-15】【視頻：虹橋事件動畫重演】網上流傳的一段動畫模擬10.1-FATIII的秒拍
【2016-10-14】事件調查的初步結論已經給出。

儘管事情發生之後幾天已經進行了很多討論，現在得知事件的部分細節，仍然令人感到脊背發涼。情況的危急程度至少超越了我個人的想像。

這是一起塔台管制員遺忘飛機動態，違反工作標準造成的一起人為原因嚴重事故徵候。性質極為嚴重，屬A類跑道入侵。險些發生飛機相撞。當時兩架飛機垂直距離僅19米，翼尖距13米，320機組處置果斷，操縱正確，避免了一起事故。

330機組接受了穿越跑道的錯誤指令後，雖然看到了飛機起飛，但未提出質疑。330機組向中隊進行了報告，但中隊安全敏感度不高，直到15：00才向大隊報告。延誤了報告時間，導致飛機繼續執行了後續航班，艙音記錄被覆蓋，對調查帶來了不利影響。

管制員違反相關規定，盲目指揮。差三秒造成兩機相撞。與37年前特內里費島兩機相撞，造成583人死亡的事故非常接近。雙崗制責任落實不到位。
專業人員資質是重中之重，資質能力要跟上。
管理責任要查一查為什麼制度落實不下去？管理手段和工作流程存在問題，要系統思考造成問題發生的原因，加以改進。

330機組存在SOP的問題，觀察不周，不按規定，關閉了應答機。帶飛左座副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查，沒有相互證實。但是機組沒有機械聽從塔台原地等待指令，加速穿越，避免了兩機相撞。

320機組處理非常到位，正確。臨危決斷，立了大功。副駕駛操縱遲疑，點了一下剎車，機長迅速接過操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機械止動位。建議給予重獎。

注意到幾個細節：

當時兩架飛機垂直距離僅19米，翼尖距13米

A330的垂尾高度也就是17米少一點點，翼尖距僅13米，說明320確實從330上空掠過；

副駕駛操縱遲疑，點了一下剎車，機長迅速接過操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機械止動位。

當時可能是副駕駛作為PF(Pilot Flying，即操縱飛機)，副駕駛在沒有進行中斷起飛操作的情況下，下意識的實施了剎車。如若A320真的選擇中斷起飛，一切恐怕無可挽回。
這個細節讓我對當時的情形有了重新認識，對A320飛行機組的機長感到由衷的敬佩！機長第一時間發現330穿越跑道的異常，指令中間座詢問，及時察覺了副駕駛操縱的遲疑，果斷接過操縱後以合理的速率帶桿到底（A320側桿俯仰行程±16度，主起落架未壓縮時機尾幾何限制13.5度），拉起飛機的同時避免了飛機姿態的急劇變化，避免了擦尾等其它危險的發生。

幾個月前南航跑道侵入事件之後同樣的戲碼再次上演：飛機執行了後續航班，CVR記錄被覆蓋；

A330當時並未開應答機，右座機長正在帶飛左座副駕駛，左座副駕駛意味著，如無意外，這名副駕駛不久之後就可以晉陞成為一名機長。

很可惜，也很幸運。

願起落平安。

【以下為2016-10-11日發布的原答案以及後續更新】
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蟹妖，東航上次在康定撿回一架飛機以及一百多號人，這次在虹橋撿回兩架飛機加上三四百號人。

從現有消息上看，機組從110節發現異狀，到130節確認情況緊急，即使是FLEX減推力起飛從110加速到130也花不了幾秒鐘，並且由於是上海飛天津的航班，飛機重量不會很重，130節應該已經非常接近V1起飛決斷速度，此時選擇高速中斷起飛本身也非常危險，很可能用盡跑道，也就必然撞上闖跑道的330。而選擇TOGA繼續起飛，即使立即抬輪，也能把飛機帶離地面，所以320機組的決斷還是最吼的。

另外一方面，目前信息不足，還不能確定是塔台誤給330穿越跑道指令，還是330無指令闖跑道，但是進跑道不認真瞭望的這個鍋，是背定了，其他的事情等解碼結果出來，自然有分曉。小道消息稱330機組幾個人已經給扣了。

另外求330靠窗乘客們的心理陰影面積。

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從我的（過期）航圖上來看，虹橋雙跑道距離窄，西(18R/36L)起東(18L/36R)落，MU5106從36R落地後需要滑行至T2，也即從36R向左脫離至滑行道B；而滑行道H1至H7均可用於穿越36L，考慮到運行方向和落地滑跑距離，採用H2/H3穿越的可能性大，H2還好說，H3的話留給MU5643的滑跑距離也就是2.4公里，那麼MU5106的左側靠窗乘客就會看到一架320如同脫韁的野狗一般幾百米開外貼臉拉起，從頭上幾十米處呼嘯而過。（無根據，純瞎猜

PS.虹橋當天一整天都是CAVOK，又是大中午，能見度肯定沒問題

ZSSS 110430Z 06004G09MPS 320V100 CAVOK 25/11 Q1018 NOSIG
ZSSS 110400Z 06005MPS CAVOK 25/11 Q1018 NOSIG
ZSSS 110330Z 06004G11MPS 010V090 CAVOK 24/11 Q1018 NOSIG
ZSSS 110300Z 04005MPS 010V090 CAVOK 24/12 Q1019 NOSIG

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【2016-10-13】
局方給出了初步的通報：關於10月11日虹橋機場發生飛機衝突事件的通報，得益於社會的廣泛關注，這次的通報來的很快。

這口黑鍋如何分，現在已經開始明確起來，塔台管制背大鍋，330機組免不了要背小鍋。有一些消息指出，局方將此次事件初步認定為嚴重事故徵候，這也意味著構成A類跑道侵入事件。

受限於固定翼飛機的起降特點，一旦發生跑道侵入，在飛機的高速運動和規避手段有限的雙重影響下，即可能帶來極大的安全風險。跑道侵入事件發生的頻率相對來說是比較頻繁的，此次事件，讓很多人都聯想到特內里費空難_百度百科，也即人類歷史上最慘痛的空難，即由跑道侵入造成。

今年三月，南航在韓國發生跑道侵入事件，圖片南航遭通報處罰三周前在韓國跑道入侵正在落地滑跑的大韓航空客機緊急避讓，才勉強沒有相撞；

2008年大連機場跑道入侵事故廈航飛機險些與正在起飛的南航飛機迎面相撞。
世界範圍內，跑道侵入幾乎每個月都有發生。

綜合各方面信息，也基本可以明確，MU5106在使用H3滑行道穿越36L跑道時發生了衝突，具體細節（兩機位置，MU5106的移動狀態，穿越指令發布的用語、時機）尚不明確，正在流傳的動畫模擬對兩機位置多少有一些想當然的成分在裡面。塔台管制的大黑鍋里可能包含了穿越指令發布的過急過早，或不規範用語導致MU5106錯誤理解，也有可能是指令正確但未核實機組的復誦加上對跑道監控不到位；MU5106的小黑鍋里可能包含了不加確認的進入跑道。正在狂奔的MU5643至少應該是開著著陸燈的，在如此高的能見度下視而不見，說明330機組的CRM也沒有好到哪裡去，也許是因為忙於執行檢查單項目，也許是剛剛從B3脫離，情景意識尚未建立好，順著指令拐個彎就衝進了36L的停止線。（無根據，純瞎猜

事情也不像一些網友「沒撞上就是沒事」或者「正常飛也能過去」的論調。跑道入侵本身就嚴重的壓縮了飛行的安全裕度，以前是正常飛絕對不會有問題，現在是不這樣做就會出大問題，而危險恰恰就隱藏在那些不確定性當中。
起飛的飛機有情況需要中斷怎麼辦？
過決斷速度單發導致爬升性能不夠越障撞上闖跑道飛機的垂尾怎麼辦？
情急之下機組處理不好擦機尾怎麼辦？
這次能見度好看見了，下次能見度不好，怎麼辦？
不是從H3穿越，而是從H4闖進來，怎麼辦？
來的不是一個飛短程的320，而是一個準備出遠門的大型機，怎麼辦？

中國民航的安全記錄自從伊春空難以來保持了相當長的時間（到今天2016.10.13應該是2241天），這期間，民航業運量持續增加，雙跑道甚至多跑道機場不斷增加。一方面我們需要效率，一方面為了安全和其它原因又要犧牲效率。我國民航的管制員和很多其他一線人員就處在這個矛盾的中間。這次事件中可能要背大黑鍋的管制員，以明顯低於國外同行的薪酬，承擔了與待遇不相稱的巨大責任和壓力。雷達屏幕上每一個光點，都是上百條人命。

航圖上看虹橋是有繞滑道的，因為種種原因並沒有在用；虹橋雙跑道模式決定了跑道穿越經常發生，這次塔台給穿越指令過急過早，是不是也和面臨的壓力有關？我們需要在安全和效率上取平衡，但是這個平衡更應該交給合理的制度和可靠的科技，而不僅是靠一線人員講奉獻。

關於管制員這個職業的矛盾現狀，其它答案多有提及，說的比我這個票友更好，推薦參考。
---------- 2016-10-15補充----------
關於管制員的待遇問題，有知友認為我在藉此為管制開脫甚至說是洗地，並沒有。

犯錯誤就要被懲罰，待遇不是犯錯誤的理由，這毫無疑問。尤其是除了指揮失誤外還要加上此次事件中的瞞報問題，已然觸犯了這一職業的底線。

但是管制員這一職業在待遇、責任和壓力上的扭曲狀況，相比國外同行是扭曲的，在國內業內比較，也是扭曲的。難道管制員們天生就對這個職業不滿么？究其原因，還是在於增長的航班數量和停滯不變的保障能力造成的額外壓力，正在靠一線人員死扛。有人說不愛干可以走嘛，的確，簽航司也比簽空管強不是？走的人越來越多，來的人越來越少，留下的人拚命干，休息越來越少，航班量越來越大，保障能力不見長，空域不見開放，要繞飛空軍大爺不讓，雷雨季節滿雷達屏幕的航班，要繞飛，要備降，高峰一波接一波，流控又不讓，怎麼辦？能出事么？敢出事么？難道上下左右ABAB？我相信很多報了管制專業的同學們都是心存 We guide you home的夢想的，但如此惡性循環，能走的走了，沒走的尋思著什麼時候能走，上級也沒有改變現狀的意思。不要說今天我用這些來為管制員們開脫，只怕某日因為這些誘因終於引發出了更大的事情，好讓各位心裡有個準備！

民航安全是一環扣一環的，人始終是最關鍵的因素。現在管制員這個環節對內面臨著巨大壓力，對外不被理解，如不改變，怕是要成為安全面前的薄弱環節。不過好在此次事件後，防止超能力運行，優化管制運行程序，改善管制員待遇，終於被提上了計劃，應該算是一點安慰。

有很多知友也在問為什麼不用設備避免跑道侵入事件，可用的技術方案在下文已經部分列舉，但是這類設備的驗證，取證直到普及需要很長的時間。加之此次330落地以後關閉了應答機，任何基於二次雷達的設備恐怕都要抓瞎。最關鍵的因素，始終在於人。

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這也是東航今年在我印象中第四次飛安事件，基本上要成為第三次嚴重事故徵候，這個頻率稍微有點離譜了。

關於跑道安全的一些技術方案：https://www.faa.gov/news/fact_sheets/news_story.cfm?newsId=12783，其中包括：

Runway Status Lights(RWSL)
Airport Surface Detection Equipment, Model 3 (ASDE-3)/Airport Movement Area Safety System(AMASS)
Airport Surface Detection Equipment, Model X(ASDE-X)
Final Approach Runway Occupancy Signal(FAROS)
Electronic Flight Bag (EFB) with Moving Map Displays
Low Cost Ground Surveillance (LCGS) Systems

個人認為RAAS( Runway Awareness and Advisory System )也應該對此有所幫助，不過國內選裝此系統的目前應該還是少數。

飛行的浪漫不應該被不安全的陰影籠罩，中國民航在很多方面還有很長的路要走。願起落平安。

飛友一家之言，歡迎各路業內人士指正

利益相關：前民航管制員，中國民航大學空管專業畢業，8年工作經歷。

本不想說什麼的，從單位離職後就已經淡出了原來的圈子，行業的好與壞都與我無關，但其實，當你浸淫在一件事物中十餘年的時間後，可能餘生都無法與他扯開聯繫了。所以還是想就一個近9年工作經歷的前三級管制員角度來講講自己眼中的1011事件。

先說個和這事件類似的，我的原單位，晚上，一架飛機越過等待線入侵跑道，當班管制員感覺飛機等待的位置不太對，數次詢問機組是否越過等待線，機組都說沒有，但管制員覺得不靠譜，毅然決然指令五邊進近的飛機復飛，復飛高度大概是兩百多米（沒記錯的話）。事後證明，那架等在跑道外的飛機，確實越過等待線，侵入了跑道。當班管制員後來受到全局表彰，還有獎金，這件事行業內都知道，但社會上幾乎沒有任何聲音，而這幾乎是業內的重磅事件了，因為當時管制員如果沒有果斷處置，或者再多些猶豫，結果可能和虹橋1011事件是一樣的結果。

而之後不久，同樣是塔台，同樣是晚上，管制員又處置了一起機場養護車輛未經許可入侵跑道的事件。後半夜，一輛車，沒有任何徵兆地突然闖進跑道，而五邊馬上有架飛機就要落地，如果沒有正確處理，我們第二天可能會看到這樣的新聞：某機場落地飛機與誤入跑道的車輛相撞，造成**人傷亡。類似的案例歷史上也有：「1984年，俄羅斯鄂木斯克州，一架圖波列夫TU-154B-1與維修車輛相撞，共178人遇難。」或許有人覺得這沒什麼，可要想想，這是在後半夜，人最需要睡眠的時候，還有一群人死命對抗著生理本能，死盯著機坪、跑道、五邊，盯著雷達上僅有的飛機標牌，守護著這片天空。這些，誰tm知道呢？

再講一個自己親身經歷過的特情處置，當時自己剛放單，工作經驗和技能還屬於菜鳥級別，指令一架飛機建立進近航道後，機組彙報建立，然後我就去給其他飛機髮指令，回頭一看，這架飛機已經偏出五邊，直直對著市區的一座山飛過去，而且還在一直下降高度。我懷疑雷達信號出問題，再次詢問機組，機組死扛著回答說確定建立進近，然後我蒙圈了，旁邊的監控席是個老鳥，當機立斷，說拉起來。於是馬上強令機組中斷進近，爬升高度，調整航向到一邊，重新飛了一圈後再次進近落地，總之各種手忙腳亂。飛機落地後在波道里給機組留了電話，然後溝通具體情況，然後我們向單位和監管局提交了安全報告。再之後，我們要向單位申請調取當時的雷達信號和通話錄音，還需要做圖還原當時的全部細節，並在本地的安監局和當事機組一起進行了第一次調查。完事後，又飛到華東局，在華東監管局和當事機組一起被調查。我方把我們的雷達數據拿出來，航空公司需要把自己的艙音記錄和gps軌跡拿出來，當時有個細節，機組是個老外，還想把水攪渾，說因為我指令其直飛五邊導致無法準確建立盲降，但我們放出錄音時，明明是丫自己想抄近路申請的直飛，丫生生打了自己的臉。這件事我以為就這麼不了了之，但過了很久，我們看到一個文件，說調查結果出來，機組操作失誤，停飛三個月。可當時事件已經過去不止三個月了……當時還有筆小獎勵，兩千塊錢好像，我們組吃喝掉了。

說這些是想表達，管制員這個職業本身做的，就是和排雷差不多的工作，每一刻都有衝突在醞釀，每個事故或者事故徵候背後，都已經有無數次被成功化解的潛在危險了。拍個電影，鏡頭出錯了還有補拍的餘地，做款遊戲，上線了還可以修修bug，但管制容不得失誤。而事實上，人又怎麼可能不犯錯呢？所以會制定一系列的操作規範，設立雙崗制，儘力避免人為因素造成的差錯。但所有人都會認為，做好這些是本分。拎出全國六千多個管制員隨便問，每個人最大的願望就是別出事，不管好事壞事都別來，低低調調安安穩穩幹完活回家才是王道。no news is good news，因為實在不想承擔事件發生後的各種報告、撕逼、誤解以及折騰。

所以這幾年有還在上學的小學弟們問我，以後就業方向是去航司還是空管，我都是一句話：去航司做簽派，不解釋。誠然我愛這個職業，愛它帶給我的成就感，包括很多同事都是因為熱愛還在堅守，但現實就是現實。前段時間也陸續聽到各地同行紛紛離職的消息，很多人都是非常成熟和優秀的管制員，可一份職業連最起碼的尊重和回報都得不到，還要承擔更多的負擔時，逃離只是一種趨利避害的本能了。

每次社會關注到這個群體，都是出事以後，而且基本上是類似這樣的「壞事」，比如，曾經的空管睡崗事件。但沒有人為這個行業站出來真正說幾句有分量的話，甚至包括這群人自己。

看下這個數據，「民航局今日發布《2015年民航行業發展統計公報》。公報顯示，2015年，全行業完成旅客運輸量43618萬人次，比上年增長11.3%。國內航線完成旅客運輸量39411萬人次，比上年增長9.4%，其中港澳台航線完成1020萬人次，比上年增長1.4%；國際航線完成旅客運輸量4207萬人次，比上年增長33.3%。」

他們的座右銘是「air traffic control, we guide you home」，這些年天朝的民航事業的飛速發展，離不開這群人的死撐硬抗。我們看到的是到處新建的機場，紛紛成立的航空公司，大手筆批量買來的空客波音，自主自強的c919，卻很少有人注意到，我們的空域管理體制和航線結構三十多年沒什麼長進了，排名全球第二的航班總量，是區區6000多管制員螺獅殼裡做道場玩命搞定的，沒出大事已經是運氣中的運氣了。

真正避免事故發生的方法，在於行業整體的進步，包括局方的管理思路，技術的創新，更優化的管制員培養體系等等。希望這次事件，是一次行業革新的晨鐘，而非將這6000個一線管制員推入黑夜的暮鼓。不然，這樣的事件只會更多，因為沒有人會知道，他們在這暗夜裡還能堅持多久，還能否撐到黎明。

Air traffic controllers，who guide us home？

結果基本算出來了，和之前分析的一樣，主要責任在塔台。

「民航局調查組連夜對10月11日發生在上海虹橋機場的兩架飛機衝突事件進行了調查，初步判斷，該事件是一起因塔台管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。」

關於10月11日虹橋機場發生飛機衝突事件的通報

東航一直很悲劇，CAAC的熱門獨佔冠亞兩席。東航雲南有限公司9號剛因為大理機場落地後衝出跑道被行政約見，兩天後就see u again.

有點像學校班主任找學生來辦公室：
CAAC：東雲衰同學，下課來下我辦公室！
（鏡頭切辦公室內）
東雲衰：這次真的不怪我，跑道太短了，跑道長了我絕對好好表現。
CAAC：@$？、？^(#^…？@！回去好好反思！三個月內你的午飯取消！
東雲衰：。。。。。。
（兩天以後）
CAAC：東雲衰他哥——東上上你給我站起來！怎麼著，對上次處理你弟不滿，玩自殘是不？
東上上：這次真不怪我，這次我真的像我弟上次檢討的一樣：跑道長了一定好好表現！
CAAC：%（#！行，好樣的！你等著，我再仔細查！我就不信一個巴掌還能拍的響的！你等我最後查好出結果的！

2016年10月12日更新

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嚴重事故徵候。

A330 MU5106是SHA另一條跑道落地之後立刻（飛常准顯示落地時間即為塔台對A320 MU5643發出起飛指令的12:04）準備穿越36L，也就是36R落地（不是18L落地，同機場平行跑道起飛降落必定同向）。

參考@univic豆提供的航圖。

A330在12:04分落地，同時在12:04分入侵36L。可以分析出的是在短短60秒不到的時間內，從36R經滑行道至36L時間勉強夠用，A330應該沒有靜止停在36L外等待塔台允許穿越的指令。
那麼兩種情況：
1.A330機組得到的指令是落地後可以直接穿越；
2.A330忽略了等待塔台指令才可穿越跑道的規定。
考慮到A330機組多位駕駛可相互提醒校驗，塔台指令為一人所發，所以第一種情況可能性大，即塔台犯錯。

A330屬於比較大的機型了，對應波音的777了。落地滑跑距離也會比較長，不精確的落地區間也應該是航圖內H4之後了，即用去跑道的二分之一後脫離。即從B2、B1經H2穿越。或從B3經H3穿越。（此處有刪減，感謝指正）

網上有張圖是H3穿越的意思。

只能慶幸A320發現時已經過了V1，起碼機長做出起飛決定時會很堅決，不然真中斷了就麻煩了。不過類似特內里費空難的情況（大霧；747撞747，發現後加速起飛，高速相撞；583人死亡）在高能見度情況下不可能。這次即使中斷起飛了，並且A320用盡36L跑道快撞了，A320機長也會踩舵向右避開。結果就是A320滑出跑道（低速），個別乘客在緊急撤離的過程中輕傷。
沒有說幾公里之外就看到了，不變方向直接追著A330撞的。

A330 MU5106左側旅客肯定看到了，沒見過穿越跑道時全部靠窗旅客都不看窗外跑道的。希望他們中能有人上知乎，能在這裡講講感受。

所以說這幾百位旅客的運氣還是不錯的。相對來說比較差的是A320的旅客，屬於典型的無過錯方面臨承擔後果。類似於高速上前車剎車漂移跑了個S，自己沒事繼續開，後車為了躲避撞路邊了。

最後，航空管制人員辛苦，吃的是草，擠出來的是血。別總讓人認真認真認真負責負責負責，都是生物屬性，精神頂不了一切。建議增加科技研發和應用，航空管制靠嗓子從上個世紀吼到這個世紀了都。空中有TCAS之後再撞過么？（感謝前排觀眾提到的烏伯林根）大吼一聲：有！在那次事故之後，明確了指令衝突之後聽TCAS的不要聽管制員的，還有么？

其實這種決策時間特別短的決策，機器普遍比人擅長。好比馬路上十米內閃出個人，司機的反應速度絕對比不上雷達監測自動制動的車輛。地面防撞關鍵就是把跑道看好，不用全機場監控，成本太高。滑行道速度慢，決策時間長，機器還有誤報可能。就整個系統看著跑道，和TCAS一樣，平時不出聲，出聲就出汗。自動監測下滑道與起飛滑行道，穿越道設置個可自行穿越的信號燈到底有多難。

地面也要抓緊，別整天開會搞思想，搞搞科技輔助行不？！

飛行那邊不了解，談談空管方面把。以下所有描述可能並不是最新的情況。

先說結論：中國管制員中能夠技能和職業操守雙達標的人員所佔比例正在縮小。

首先談管制員的選拔與聘用。大家都知道國內批發管制員就是三大院校的管制專業，而據我所知這些院校招管制專業的學生時除了矯正視力和可能的體檢外，並不根據學生的其他特質進行評估篩選。各空管單位招人的時候就更好玩了，各種遞條子打招呼，雖然我知道這和中國各行各業的現狀一樣，但是管制員這種特殊行業如果招了不適合的人就不僅僅是尸位素餐那麼簡單了。很多空管單位都有個把個領導關係或者上頭關係塞進來的人，往往帶不出來，不敢放單又不好塞到其他部門，讓領導各種頭疼（活jb該）。還有其他一些幹活不好好乾弔兒郎當耍少爺/公主脾氣的，單位也拿他們沒辦法，都靠其他幹活好的人盯著罩著。

再談培訓與工作負荷。caac號稱是有一本86號令統一工具書，其實各單位的培訓標準根本不根據該書統一。各種針對本地的培訓資料也是十分不用戶友好，年度技能考核就是做（chao）卷子，並沒有人在崗位上看看幹活到底怎麼樣。工作負荷方面，缺人啊超時啊各種休息時間培訓開會啊啊大家想必這些天都聽了不少了，我就告訴大家這都是真的。崗位上的工作負荷方面，形同虛設的流控放行系統以及管制單位之間互相扯皮，空軍各種限制讓本就繁忙的管制員更加疲於奔命。

最後談管制員職業生涯規劃。哦我好像談了一個不存在的東西……大部分情況是干幾年聘教員然後帶班什麼的，再往上如果不能變成科級幹部那基本就干到四十多去機關弄個閑差養老了。為什麼呢？因為國內這樣干到那個年齡基本也是受夠了，工資也到頂了看不到希望了……這種情況帶來了極大的人力資源浪費和經驗流失（國外很多管制員就願意在一線干到退休，經驗豐富的老管制員在同事眼中是戰錘40K里神聖無畏一般的存在），也讓年輕管制員看不到希望。

總之此次事故對於管制界來說，塞翁失馬焉知非福，事情出得要是不夠大，上頭那些領導們是不會抬頭把「正大光明」幾個字好好看看的。

今天起飛時候留意了下我們(737)140節的vr 起飛飛越H3應該高度是夠的但是110節時候如果中斷確實不確定能不能在H3前停下來這個要查性能。我們在H3外面觀察了787的起飛，在H3的高度絕對不夠飛越一架飛機的，所以說如果這件事兩架飛機換一下位置，那肯定懸了。
跟機長討論了下不管選擇中斷還是繼續起飛都是可以理解的所以副駕駛猶豫了下也是正常思維

之前的回答有些倉促，考慮不夠周全，諸多不妥之處，各位見諒。
然後補充幾點：
1 評論區的機長大哥說減推力起飛減少的是維護成本而不是燃油成本，這個是絕對正確的，大哥說話很有條例也很有禮貌，小弟贊一個。
想起來上學期的飛機性能工程老師還特意強調了這個，不過我一個學期沒聽課，期末突擊也就考了80分，大家不要被我誤導哈。關於減推力起飛更詳細的內容我貼兩張圖，基本能夠講清楚，感興趣的可以看一下。

2 最新消息稱已經確定是管制指揮失誤，之前傳聞的管制員看到起飛飛機抬輪後才給的許可自然也就不攻自破了。
還有傳聞說塔台管制負責人說可能是視角問題，就算飛機不提前起飛也不會撞上。首先個人認為真正的塔台管制負責人什麼的不敢說出這樣的話，第二，320機長觀察330時是有跑道邊界參考的，九十度方向的視角不會存在什麼角度問題。第三，民航安全的裕度是不會允許這種誤解的狀況出現了，即使有也早就被各種規章遏制了。
所以目前來看事件基本已經清晰。雖然有人說不管怎樣330機長都要在穿越跑道時瞭望所以必然也有責任，但是主要責任方已經確定，而且東航的微博昨天就把鍋甩給虹橋塔台，所以並不覺得東航會大力度處理飛行員。至於管制員，我只能為前輩祈禱了。

3 最後再說說管制與飛行的相愛相殺。

昨天編輯的回答里說了飛行員給錢給房這樣的話以及試圖讓大家覺得提前起飛只是必然選擇並沒有大家說的那樣英明神武的言語是有些不當的。
不論機務、管制、簽派、飛行、乘務還是地服，同為民航人，大家都受過專業訓練，都在各自的崗位扮演著不可或缺的角色。事做好了獎勵，搞砸了負責，再正常不過的事。
我想說的只是管制員這個群體也算是民航眾多悲慘崗位的一個，公司人起碼有公司撐腰，管制要是有啥事感覺只能聽天由命。尤其前幾年降工資以後，感覺整個管制行業都籠罩著一層陰霾，大家都在苦苦支撐，有的是真熱愛這片藍天，有的就是因為除了指揮飛機別的啥也幹不了，剩下的許多人都自尋出路了。
尤其這次看到網上對管制員的一片指責，我看著真的很心痛。事情做錯了被罵沒啥可辯解的，但就是單純的心痛，感覺沒人管沒人在乎也沒人理解。

奧對了，我還是一個管制專業的學生，現在大四，還算不上一名管制員，所以眼界有限，有些觀點可能只是自己意淫也請各位前輩指正
我還可以接著補充呀。

ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ooooooooooo
以下為原答案
ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ooooooooooo
估計應該是330降落後滑行到停機坪穿越跑道時與起飛的320衝突這樣。虹橋的雙跑道不能同時起降，所以想不到其他的情況。

管制脫不了關係的，就算沒有下指令也有監視不到位的責任，只是如果是飛行員硬闖的話，主要責任會在飛行員，但是可能性實在有點低。
另外所謂的飛行員決定繼續起飛實際上是別無選擇。大於決斷速度中斷起飛的話不撞機自己也會有危險，而且中斷起飛估計也得用完跑道，幾乎比撞無疑，起飛的話離地十幾米就安全了，當然選擇起飛。

再解釋下TOGA，是一種推力狀態，可以理解為發動機極限能力，一般來講起飛時都是要用TOGA的，文中看出飛行員決定立刻 noseu up後才用TOGA，所以之前應該是減推力起飛，就是一種又省油又安全的起飛方式，記得老師上課講一些飛行員對減推力起飛有偏見，所以國內沒有太普遍，看來省油獎金什麼的還是很誘人的。

後續調查結果沒出來之前有許多事還不能確定。

東航會想盡辦法拜託干係因為這次事發在上海，削減運量什麼的還是很可怕的，管制很被動。所以結果可能就是管制員扣錢停職，飛行員給錢給房。

最後吐槽一下管制的苦逼，工資低壓力大出事了還要背鍋，網上對飛行員一片稱讚對管制員一片討伐，實際上卻不知道兩者工作量和工作壓力的差距有多大。

只能期盼某些不合理不會被迫被災難改變。

我是一個工程師。每個人都會犯錯誤，但是工程師必須分析錯誤的起因。看看它是偶然出現的問題呢，還是由於疏忽或是生產線上的系統性錯誤而造成的問題。這三種情況要區別對待。如果是生產線上的問題，那就是一個必須解決的問題。

2001年2月21日，為了決定2008年奧運會主辦城市，由17位成員組成的國際奧委會評估團開始對北京進行最後一輪視察。
在國際奧委會評估團視察之旅的最後一個上午，他們參觀了中國中央電視台，下午，他們拜會了中國國家主席江澤民，向他告別。迎接國際奧委會評估團視察中央電視台的是年富力強的台長趙化勇。
當晚，趙化勇坐在他位於15樓的辦公室里，觀看中央電視台半小時的國家新聞節目《新聞聯播》。
此時正是19點20分，專門接聽高級領導人來電的紅色電話機響了。

一個聲音問道：「你是趙化勇嗎？」在得到略顯不安的確認之後，那個聲音繼續說：「總書記要和你說話。」
「你好，是趙化勇嗎？」一個非常熟悉的聲音問道。
「晚上好，總書記，是我。」趙化勇回答道，他盡量掩飾著內心的不安，「我剛才看了《新聞聯播》對您的報道，會見奧委會評估團時您看起來真的太棒了。」
江澤民並未因為受到恭維而分神：「謝謝，但是你注意到有什麼問題嗎？」
「沒有……總書記，對不起，我沒有注意到有什麼特別的地方。」趙化勇的臉都紅了。既然江澤民親自打電話過來，肯定是極端敏感的《新聞聯播》出現了某個嚴重的問題。「總書記，我們出錯了吧？」
「我可能是唯一注意到這個問題的人，」江澤民繼續說，「今天下午我在同一間會議室有過兩次會見——一次是應當報道的，另一次則不應報道。在《新聞聯播》上報道我接見奧運會主辦城市評估團是完全可以的，你們的報道搞得也不錯。表現我問候代表團成員並與他們握手的鏡頭是準確的，但是隨後播放的我們坐在一起交談的鏡頭弄錯了，我見的是一位私人老朋友。他是一家電子公司的高級管理人員——我擔任電子工業部部長時就認識他了，但我們是以朋友的身份在交談，並非是出於官方目的。雖然你們有關奧委會評估團來訪的畫外音一直是正確的，但是鏡頭卻搞混了，播的是我與老朋友進行私人會面的畫面。」
「總書記，我非常抱歉，這是一個嚴重的錯誤。」趙化勇的語速變得急促起來，「我會立即調查這起事件，查明情況，儘快向您報告。我們將處理有關責任人，並保證不再發生此類事件。」
「其實這是我的疏忽，」江澤民親切地回答道，「我不應在同一間會議室里兩次會見外賓。就像外國人所說的，我們在他們眼中都是長得差不多的，他們在我們眼中也是一樣啊。」
趙化勇幾乎能感受到江澤民在微笑，但是他知道這樣的錯誤不容輕視：「這是一個嚴重的錯誤，總書記，我們會立即調查。」
「雖然可以說這是我的疏忽，」江澤民繼續說道，「但你應當分析問題的起因，它看起來是件小事情，而且我估計奧委會評估團也不一定會注意到這個差錯，但這麼一個錯誤卻反映了我們的專業精神和細心程度不夠，不應再出現了。」
「是！是！總書記，您所言極是。」
「我是一個工程師。每個人都會犯錯誤，但是工程師必須分析錯誤的起因。看看它是偶然出現的問題呢，還是由於疏忽或是生產線上的系統性錯誤而造成的問題。這三種情況要區別對待。如果是生產線上的問題，那就是一個必須解決的問題。請別太自責，也別對你的手下大發雷霆，但必須確保晚上10點重播時的鏡頭是準確無誤的。」
「我先去新聞中心，然後向您作全面彙報。」
「調查完了給我回個電話，我等著你。」
趙化勇很快發現了問題所在。原來，攝像師與編輯之間沒有任何交代，既沒有書面的，也沒有口頭上的。江澤民是在下午4點進行會見的，攝像師們在完成拍攝任務之後就匆忙往回趕——由於交通擁堵，他們6點多才趕到中央電視台把錄像帶交給焦躁不安的編輯（這些編輯並未去拍攝現場），而編輯為了趕在晚上7點之前播出，直接衝到剪輯室剪片子去了。
在迅速而仔細地換上正確的畫面之後，趙化勇多次檢查了糾正之後的圖像，並讓攝像師確認，確保這次再沒有任何差錯。之後，趙化勇吩咐將修改過的新聞在中央電視台晚上9點鐘的新聞摘要及10點鐘《新聞聯播》重播時播出。
晚上8點25分，趙化勇回到了自己的辦公桌邊，準備給江澤民打電話。他在拿起電話之前深吸了一口氣。
「我是中央電視台的趙化勇，」他憂鬱地說，「根據江主席的指示，我向他彙報情況。」
「稍等。」一個女聲似乎會意地笑著說道。數秒鐘之後，江澤民接了電話。
「您好，總書記。我們找到問題所在了：責任在我們，但已經改過來了，修改之後畫面正確的片子將作為頭條新聞在9點鐘的要聞播報和10點鐘的《新聞聯播》中播出。我們犯了一個嚴重的錯誤，我們甘願受罰。」
「你的效率很高啊，化勇，我印象很深，但別忘了，我仍是一個工程師，我還想知道問題的緣由。」
於是，趙化勇詳細地說明了這次事故的原委。
「和我猜的差不多。」江澤民聽完之後回答道：「我也像你一樣在生產線上工作過多年，所以能夠理解這種失誤。製作電視節目與製造汽車是一樣的：生產線上的各個環節進行良好溝通是非常關鍵的。你要有明確的計劃，這樣就不會再犯同樣的錯誤了。」
最後，江澤民囑咐趙化勇說：「你的記者、攝像師和編輯們工作都非常努力。只要鼓勵他們努力工作，不斷提高自身水平就行了。你看，我都沒有給相關部門打電話（趙化勇和中央電視台的上級）。我想在你我之間把這個問題解決掉就行了。」

轉自人民網
人民文摘

之前發於相關問題
怎麼看上海虹橋機場10月11日跑道入侵事件處理結果？ - Regulus Zhou 的回答

不想分析事情了，事情的經過原委前面都已經說的很清楚了，主要原因在空管。就從管制的角度講幾個細節方面的問題吧。
虹橋機場的延誤率一直居高不下，於是上面為了減少延誤率，派了檢查組過去檢查。將準點率提到了重要地位。
從2010年開始，年年降工資，被管制員戲稱為管制員的冬天，大批人員辭職離港，有背景有能力的都走了，剩下的要靠著微薄工資養家糊口，還房貸的管制員在一線堅持著，從2010年起，有些機場航班量增長了50%左右，人員倒是走了不少，保障設備沒有大變化，空域還是那點空域。於是本來寬鬆的安全余度越縮越小，最後就一直遊走在安全底線上，踩著鋼絲幹活，常在河邊走，終於濕鞋了。好在據說近一年終於工資有了起色，幾乎快要和2010年持平了，別跟我說什麼通貨膨脹，房價瘋漲啥的，我不想去懂！
管制這個工作不被社會認同，幾乎沒人了解，除了業內人士和業內人士的家人親屬朋友。雖然坐飛機的人很多。但是這個航空業的重要崗位不被社會所認同和關注。哦，不對，這次總算上熱搜了，被罵的跟孫子似的。
洗地就到這裡，但是最後我仍要說，此次事件是管制的原因，忘記了起飛的飛機，這很不應該，但如同虹橋這樣的流量，再小概率的事件，發生的幾率也比別的地方大好幾倍，而且民航業的流量和風險的關係不是線性的，是呈幾何級數的。所以管制員們要小心再小心，認真再認真，不要「拼「，不能」搶「，就為了幾秒鐘，就為了準點率提高那麼零點零零幾個百分點，不小心犧牲了安全，沒有必要也大可不必，我們切實需要的是安全！如果不舒服就不要扛，放大安全裕度，不管形勢如何，壓力多大，你們要為生命負責，要對得起手中的話筒。
最後，歡迎業內高人指正，歡迎噴子來噴，歡迎吃瓜群眾一起討論。

空管9年，廣州區調，滬廣進出港，京廣進港，民航80%的責任都在空管，所以出事在空管是很正常的，我這裡不是在找借口，只是在說客觀事實。老祖宗說過常在河邊走，難能不濕鞋。出了事誰都不想，說客觀原因，有些人說這不代表你們就能出事，所以所有原因都應該是人，所有都鍋都可以扣上，責任心不足，思想懈怠，工作態度有問題……我只能說大家都是正常人，大家都有自己的生活，大家都有正常的生理需要，我早上七點起床帶小孩，沒有休息去單位，中間累計干四到五個小時的不能犯錯，精神集中的活，長年累月，我來單位9年只回過一次家裡過年，大年三十吃速食麵我就吃過3次，單位欠我的假期累計到100天，這還是我結婚後探親假少了，我們同事最多的280天，全年無休的干，在外人看來我們不應該出事，在我們看來不出事才奇怪，誰都不是鐵打的，在高強度、人員緊張、休息不足的情況下，崩斷了弓弦是肯定會的，而且在可見的未來沒有任何好轉，只會更加緊張。9年空管，愛，也恨！

謝邀。
事情發生好幾天了，第一時間就被邀請回答這個問題。拖到現在才答，一來是剛開始調查報告都沒有，對於這樣一個幾乎肯定是『人為原因』的事件，在什麼具體信息都不好判斷的情況下妄自揣測實在不太好，二來經歷的越多，越覺得自己淺薄，不應該過多指手畫腳。
這次事件的總共有三個節點：
1、大家知道出事了

2、局方初步調查報告

3、模擬視頻直觀展示當時情況
【視頻：虹橋事件動畫重演】網上流傳的一段動畫模擬10.1-FATIII的秒拍

這幾天我的心情變化是：
握草東航又出事了啊-&>不可能只差3秒吧這麼誇張-&>嚇死寶寶了！！！

現在具體的處罰還沒出來，但是管制員肯定是最大責任，起飛的飛機甚至才剛滑過跑道號標示，這邊就已經指揮可以穿越跑道了，有點太誇張了…

現在有很多聲音，大概是『管制員很辛苦、壓力大、待遇低，也不應該過多苛責之類的』。是的管制員是很辛苦、待遇也遠沒有達到國外對應的應有的水平（畢竟美國的管制員工資比飛行員還高），大家都處於這樣一個狀態：管制員抓住機會訴苦、抱怨世道不公；飛行員作為工資更高（貌似工作更輕鬆以及貌似既得利益者）的工種也不敢直說管制員這次的問題。

但我總覺得兩個人盯著一個屏幕一條跑道還把事情搞砸了，稍微有點說不過去。要說工資待遇工作環境，把機務兄弟們放哪去了！？

既然坐在那個崗位上拿著那個麥克風，就應該拿出應有的職業操守，草菅人命這個詞我覺得這次也不為過。我從來都不相信，一個人一年364天都嚴謹認真，就唯一那一天那一分一秒走神了，正巧就出了大事，這樣的概率是不能讓人信服的。要麼就是他們整個班組平時工作時的氛圍就很隨意，要麼就是這個管制員自己工作不是特別認真負責。

首先出了事該負責的人就是要負責到底，出了問題先大吐苦水，根本就像一個怨婦，而不是一個成年人應有的擔當。其次此次事件也是個契機，畢竟管制確實辛苦，就看咱的空管局領導們能否達到這樣的領導高度，將簡單粗暴的『出事了就懲罰責任人』升級為『出事了想辦法改善整個運行系統』。

最後給A320機長點一萬個贊，神一般的發揮。
1、他第一個發現有飛機似乎要穿越跑道——這是觀察力和情景意識
2、他安排不在座的觀察員詢問塔台——這是合理的CRM
3、他沒有機械的等待塔台回復，而是做出了自己準確的判斷——這是判斷力
4、他果斷地接過了操縱——這是擔當
5、他沒有中斷起飛而是決定繼續起飛——這是決策能力
6、他在抬輪速度前至少15節就執行了抬輪動作，並且知道飛機能拉起來——這是對飛機性能的掌握
7、他保持的7.03度每秒抬輪速度，說明考慮到了避免擦機尾的問題——這是冷靜
不知道該給他獎勵多少錢啊~
反正都這麼牛逼了，吹上天也沒什麼~

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順便說一下，事情剛出那天，女友問我，『假設那個機長沒有提前抬輪，而是正常的繼續起飛，兩個飛機會撞上嗎？』答案應該是『估計不會』。管制員給330穿越用的滑行道，是在跑道的中後段，這種指揮習慣其實已經給意外跑道入侵的不利情況留下了一定的安全余度，正常情況下起飛A320都是在跑道中間就拉起來了。
那麼還有另一個問題『如果當時機長選擇中斷起飛，兩架飛機是否一定相撞？』答案應該是『估計不會』。根據事後的分析計算，如果在110節甚至後面TOGA時候的130節中斷起飛，飛機都能在330穿越的滑行道前停止。
這也正是為什麼民航那麼安全，因為每一個細節都是一重安全的保障。
那麼是否認為320機長乃至全民航都是虛驚一場自己嚇自己呢？顯然不是，電光火石之間任何人都沒有時間去做出準確的計算，在面臨的『中斷』和『繼續』這兩個當時看來可能決定生死的重大選擇之中，機長不僅合理的做出了安全裕度更大的選擇，最主要的是他沒有猶豫，而是堅決且冷靜的貫徹了自己的決定，這才是最難能可貴的。更何況，萬一這次起飛的是重型機呢？萬一機組慌了懵了呢？

嚴重事故癥候是沒跑了，
說不買東航機票的哪位，
你只看到了除冰不徹底，東航事故。
除冰是包頭地面做的。
緊急迫降這部電影也是東航的故事，
不知道你有沒有了解。
根據局方消息，初步原因是因為塔台。
具體的，還要根據錄音和雷達錄像。
我補充一點，320飛機一開始是副駕駛控制。
看到330的時候，FO收了一下油門
cap果斷接管，加力起飛。這才離地

天佑虹橋！只能這麼說了…
外行看熱鬧，內行看門道，這幾天公司群里也有討論的，其他機務，飛行愛好者的群里也有討論的。在這就從事件的本身，以及事情發生之後給人的一些遐想，說一說個人淺見。
這次事情發生在白天，不少人把此次事件和著名的特內里費空難做比較，沒錯，兩者很多相似的地方。最大的不同在於結果，特內里費空難兩架飛機的人全部罹難。糾結其原因在於，虹橋是個好天氣～而特內里費當天是個低能見。
先上個圖。

東航的330從著陸跑道36R落地，然後B3脫離，從H3穿越36L,去T2航站樓停靠。東航的320則是從H7進跑道36L起飛，從圖中可以清楚的看一看兩架飛機的行進路線。（330脫離後聯繫了西塔台，和320在一個頻率里）塔台給了320起飛指令，隨後又給了330穿越跑道的指令，造成了兩架飛機衝突。隨後320飛機用了一秒鐘時間考慮決定繼續起飛並使用全推力TO/GA，把飛機拉了起來。避免了兩機相撞的慘劇。先說一說320機長的決定是否正確。從個人飛行角度看，無比正確。正常320起飛，考慮到東航的客座率等等…應該是個正常的起飛重量估計65噸左右，起飛性能來說用減推力起飛在跑道中段H4左右就可以讓飛機離地了。如果用全推力起飛的話當然肯定用更少的跑道就可以把飛機拉起來。在100kt以上的中斷，飛機能否在H3前停下來呢？就當時的情況和虹橋跑道長度看，基本不可能，也就是說如果320機長決定中斷，那麼基本上說，兩機相撞可能相當大。（取決於330飛機是否發現緊急情況快速穿越，或者320飛機發現停不下來於是故意滑出跑道衝進旁邊的草坪）高風險必然帶來高回報，繼續起飛的確是有風險，但是帶來的回報是兩架飛機安然無恙。從一個副駕駛角度說，我自己設身處地在320機長角度考慮，無論做出怎樣的決定都是需要很大勇氣的。

事件基本上就是這樣，下面看看責任的區分。不管最後局方怎麼看待這個事情，從一個飛行汪的角度看，可以將這口大鍋分成10份，320機組背起10%，330機組背起40%，虹橋塔台背起50%。塔台給了衝突的指令，大鍋背起無可厚非，而且現在不知道虹橋塔台指揮的時候是一個人單獨指揮還是兩個人互相監控。330機組，穿越的時候太隨意，沒有按照SOP互相證實跑道情況，次要責任肯定沒跑。320機組作為事件第三方，處置正確，並且在330穿越時，機長也讓第三座和塔台證實，如此情節，象徵性承擔一點責任。（純粹個人愚見）
事件之後給人的遐想…今天在票圈裡看到，西方國家有些繁忙機場可能會在燈光系統上加以改進，裝上跑道使用狀況燈（大概是這麼個意思的名字），通過不同的燈光指令給飛行員提示。硬體上只能做到這樣了～軟體上呢…在現在這樣的大環境下，無非只有更加小心，完成標準操作程序，加強情景意識…(反正每次出了什麼事就是做好這些就好)。其他更深層次的東西，就不說了。反正今年大大小小的事情不斷，上次運氣好，這次運氣好，

那麼下次呢？

轉載一篇《瑪麗發錯葯以後》

作者：不確定

發錯葯之後—

來源：博客

這位護士叫瑪麗，在紐約一家醫院已經工作了三年。

這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。

一天給病人發葯時，她張冠李戴發錯了葯，幸好被及時發現，沒有釀成事故。

但醫院的管理部門依然對這件事情展開了嚴厲地「問責」。

首先問責護理部。他們從電腦中調出最近一段時間病歷記錄，

發現「瑪麗負責區域病人增加了30%，而護士人手並沒有增加」。

調查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調配失誤。

然後問責人力資源部門的心理諮詢機構。

瑪麗的家裡最近有什麼問題？詢問得知，她的孩子剛兩歲，

上幼兒園不適應，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。

調查人員詢問後認為「醫院的心理專家沒有對她進行幫助，失職！」

最後問責製藥廠。專家認為「誰也不想發錯葯，這裡可能有藥物本身的原因」。

他們把瑪麗發錯的葯放在一起進行對比，

發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。

他們向藥廠發函:建議改變常用藥片外包裝，

或改變葯的形狀，儘可能減少護士對藥物的誤識。

那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院如何處理。

醫院心理專家走訪了她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，

已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，

並向社區申請給予她10小時義工幫助。瑪麗下夜班，

義工照顧孩子，以保證她能充分休息。

同時醫院特別批准她「放幾天假，幫助女兒適應幼兒園生活」。

這以後，瑪麗工作更加認真細緻，也沒有人發生類似錯誤。

她和同事們都很喜歡自己的工作，想一直做下去。

護士工作辛苦是眾所周知的，在美國，

護理業成為非常受人尊敬的職業，

除了護士較高的薪水和待遇外，我相信還有很多其他原因。

如果是在我們國家呢？

領導先劈頭蓋臉訓斥瑪麗：「你怎麼能犯這種低級錯誤？

現在醫患關係這麼緊張，醫院沒錯還天天被人揪斗呢，

你這不是給咱們院長找麻煩嗎？」

護理部召開緊急會議，

最終，本著對患者負責、對護理部負責

對醫院負責、對社會主義醫療衛生事業負責

對全太陽系、全銀河系、

全宇宙（含異次元空間）負責的態度，

扣發瑪麗當月獎金，全院通報批評。

患者聽說自己險些被發錯葯，

大怒，跑回家安排了一番。

一個小時後，三十多個壯漢高舉著「無良醫院，還我公道」的偉大旗幟，

闖入醫院，把護理站砸了個稀巴爛。

院長趕忙前來交涉處理，這些壯漢聲稱，他們都是患者家屬，

其中六個是患者的哥哥，七個是患者的弟弟，

五個是患者的舅舅，九個是患者的爸爸……

他們要為患者討還公道，「公道」的具體

內容是：賠一百萬（必須是現金，不連號的舊鈔），

否則就向媒體「報料」。

然而，還沒等雙方開展進一步的協商，

新聞嗅覺極其靈敏的無冕之王——記者就蜂擁而至了。

記者們趕到護理站的廢墟上，把瑪麗圍在中間。

CCAV記者問瑪麗：「你為什麼發錯了葯？」

瑪麗回答道：「是我疏忽大意，我承認自己的錯誤，

以後一定注意認真核對。」

記者又問：「你覺得有什麼客觀原因嗎？」瑪麗說：「主要是我自己的錯誤。」

記者繼續友好、和善、循循善誘地開導她：「也不能全怪你吧，

難道一點客觀原因都沒有嗎？」瑪麗想了半天，

很不確定地說：「最近我們病區的病人增加了30%，

但護士人手沒有增加。也許，病人多了，

我們太忙了，就忙中出錯吧。不知這算不算您說的客觀原因？」

CCAV記者聽到這句話，大喜，馬上結束了採訪。

第二天，CCAV播出了剪輯過的採訪錄音，

錄音中的瑪麗只有一句話：「忙……就……出錯」。

播音員義正詞嚴地評論道：「護士竟然公然叫囂『忙就出錯』，

按照她的邏輯，其他職業的人，如果工作忙，也都可以出錯了？

主刀醫生忙，就可以給病人切錯了地方？麻醉師忙，

就可以給病人麻錯了劑量？教師忙，就可以給學生講錯了知識？

司機忙，就可以給乘客拉錯了道路？況且，生命是最寶貴的，

人的生命只有一次，而作為掌管生命的醫護人員，

尤其不能以任何理由當作出錯的借口。生命，

不容出錯！謝謝收看，咱們明天再見！」

《正義日報》的記者問瑪麗：「你以前發錯過葯嗎？」

瑪麗回答道：「我以前從來沒發錯過葯。」

記者又問：「那你覺得這次發錯葯有什麼原因嗎？

或者說，你現在的工作狀態跟以前有什麼不同嗎？」

瑪麗說：「我首先承認自己的錯誤，發錯葯是我的工作疏忽，

我以後一定注意認真核對。如果一定要說原因的話，

我的孩子最近經常在夜間哭鬧，我夜裡要醒來哄他好幾次，

白天的工作狀態也許受了影響吧。」

第二天，報紙刊出文章：《護士只顧自己孩子卻給病人發錯葯》。

文章用充滿正義豪氣的口吻說道：「醫院，本應是救死扶傷的地方；

護士，本應是白衣天使。但是，當天使徒有白色的外表，

卻沒有一顆為病人服務的天使之心時，她還是天使嗎？

護士本應時刻以病人利益為重，

但我們昨天採訪的這位護士竟然理直氣壯地說，

因為照顧自己的孩子，就給病人發錯了葯！如此自私的人，

哪裡還配做護士？不如直接回家看孩子去吧！

想當年，子虛市第一醫院的劉大傻護士，為了照顧急症病人，

連續二百五十小時不回家，不惜把自己尚在哺乳期的孩子扔在家中，

活活餓死，這是多麼偉大的救死扶傷精神！

這是多麼高尚的大公無私精神！

這是多麼可敬的先人後己精神！時代呼喚劉大傻這樣的好護士！」

「親民之聲」網站的記者問瑪麗：「你為什麼發錯了葯？」

瑪麗答道：「是我的錯誤，我以後一定嚴加註意。」

記者又問：「你覺得這兩種葯本身容易發錯嗎？」

瑪麗說：「也許這兩種葯的外觀確實很相似，容易混淆吧。」

第二天，「親民之聲」網站首頁刊出文章《護士發錯葯，反怪葯相似》，

文章說道：「一名護士，因自己責任心不強，

工作態度不認真，檢查核對不周到，

沒有認真學習南丁格爾同志的講話精神，

給病人發錯了葯，卻以『葯相似』為借口！

這難道就是藐視病人的生命安全和褻瀆自己的工作職責的理由嗎？」

文章後面，有數百條網友的留言評論，諸如：

「連兩種葯都分不清，這個護士是瞎子嗎？」

「把雞腿和鴨腿放在一起，我家的狗都能分辨出來，

由此得出結論：護士不如狗！」「五十元和一百元的紙幣，

護士肯定分得清！」「哎！這年頭的醫院哪……算了，我不說了！」

這些充滿著公平、正義、簡直比日還要有光輝的留言評論，

獲得了上千個「支持」和「頂」，這充分說明，

群眾的眼光是比珠穆朗瑪峰上的積雪還要雪亮的！

患者的三十多個家屬天天來醫院鬧，醫院於是報警了

距離醫院數百米之遠的派出所的警察，

僅僅用了七個小時就趕到了醫院現場。

然而，面對三十多人打砸醫院、打罵醫護人員，警察卻站在原地不動。

院長問何故，警察說，這屬於醫療糾紛，不是治安事件，不歸我們管。

最後衛生局和當地**都被驚動了，

**拍板決定：醫院一次性賠償患者十萬元，

免除患者此次住院的全部費用，雙方責任均不再追究。

院長回到辦公室，心中不爽。打開電腦，

正巧看到「親民之聲」網站上的一篇關於此事的帖子。

帖子標題是《生命當兒戲，豈能一罰了之？》，

帖中說：「像瑪麗這樣粗心大意、拿患者生命健康當兒戲的護士，

不但應該嚴加懲罰，還應清除出醫療護理隊伍，

以保障廣大患者的安全。」院長一琢磨，對，有道理。

於是發布命令，將瑪麗開除了。

護士長向院長訴苦：「20個護士管80張病床，本來就忙不過來。

現在再開除一個，剩19個了，更忙不過來了。」

院長說道：「要充分發揮護士們的積極性和能動性，

大力挖掘護士們的工作潛能！你就跟大家說，從今天起，

夜班費由五塊錢漲到五塊一毛錢！只要值十四個小時的夜班，

就能輕鬆賺到五塊一毛錢，她們就該有工作動力了！

勞動力就像海綿里的水，只要你擠，總還是有的！」

護士長不服氣，反駁道：「工作更忙了，出差錯的概率就更大了啊！

到時候真要出了差錯，還不是我們護士擔責任？」

院長一瞪眼，訓斥道：「工作再忙，也不許出差錯！

哪怕只剩下一個護士，管一百個病人，也不許出差錯，

也不許完不成工作任務！這才體現你的管理水平呢！

要常抓醫德教育，提高護士們的責任心，

制訂嚴格的規章制度和考核標準，加強監督和懲罰力度，

鼓勵大家發揚『一不怕苦，二不怕累，三不怕困，四不怕餓，

五不怕罵，六不怕打，七不怕病，八不怕死』的『八不精神』！

明白了嗎？」護士長連聲應允，退下去了。

一個夏天的早晨，

山中流淌著淡藍色的晨霧。野花五顏六色，漫山遍野。

綠油油的野草散發著清香的氣味。一個名叫瑪麗的姑娘，挽著老公的胳膊，

牽著孩子的手，說說笑笑，走在山間的小路上。她已經改行不做護士很久了。

她改行之後才發現，生活原來可以這麼美好，周末居然可以陪老公和孩子郊遊，

法定節日居然真的可以放假過節，每天晚上居然都可以睡在自己家裡，

生物鐘居然再也不會顛三倒四，

每天下班之後居然還有體力跟家人一起看電視、聊天，

工作中偶爾出現失誤居然不會被人砍殺……

她不由得感謝院長、感謝患者、感謝記者、感謝CCAV了。

故事就到這裡。

有些噴子其實沒明白為什麼自己習慣性的認為

出了問題不抓一群相關責任人出來綁到菜市口斬首自己沒熱鬧看會不爽

這是設計者給你設計好的大腦內部程序

從某些年某些運動就開始了

出問題的都是個體、大的環境是好的

或者說既然大的環境是好的，那麼出問題的就肯定是一小撮壞傢伙

當然你以為這一切都是你機智思索的結果

那些口誅筆伐的噴子們又真能明白一件事情發生的原因由很多種么？

故事的核心是事情發生後的應對與總結改進，

一個著眼長遠、源頭上減少再發生類似的事情；

一個著眼於滅火，並無大的實質性進步，各種喧鬧過後、並無多少改觀、只是在等下一個輪

回；

以他們的腦容量真的可以明白么？

（沒耐心把長文看完、瞄兩眼就以為自己get到了關鍵點，就到評論區開噴也是他們的又一

顯著特徵。）

「出問題了只許討論當事人，討論當事人以外的因素就是要甩鍋，就是要逃避責任，

討論當事人以外的因素就是攻擊體制，就是反X、反X、反XX！嗯，好有道理的邏輯」

該由瑪麗承擔的他逃避不了，也不是故事裡的瑪麗想逃避的，

他做這一行恐怕要比那些噴子們更懂得責任和承擔。

（那些評論逃避責任的人有看到上面這幾行字么？這幾行可都是在第一次編輯回答的時候就

有的，並不是後來加上的，然而他們都根本沒看到這裡就去開噴了、因為他們以為get到了

關鍵點、文思泉湧，摩拳擦掌打算來教育我這個「釣魚黨」、「洗地黨」、「甩鍋黨」、「段子

手」。）

（提到責任，說句故事以外的話，所有管制通話，記住，每一句，都是有錄音的，是每一

句！他們的每一句指令都關乎上百人生死、多少億的財產安全；如履薄冰、用刀尖上跳舞也

只是誇張了一點點，有些站著看熱鬧的人，你們真的懂什麼叫負責任么，但他們每時每刻都

在為自己說的每一句話負著巨大的責任！談責任，有些人真的不配。）

轉發一個故事都能點燃的撕逼熱情、鬥爭意識

恐怕也是幾十年前那些運動中得到的好基因

相信如果把噴子這個詞語換掉，針對性的評論會少許多，可能也就沒人去舉報我了，

但我不願，終究意難平！

空管管制員主要責任，但是不是換一個更好的管制員，讓這個管制員更加認真執行工作條例，就能真正意義杜絕這種事不再發生，是一個更值得討論的事。
一個繁忙機場的塔台管制員，一個小時會要指揮處理25-30架次左右的飛機，也就是在繁忙機場大眾每天乘坐的飛機在起飛落地過程中，每兩分鐘就存在一次類似MU5106這樣的潛在衝突需要管制員指揮調配。在對安全要求極高的民航業，民航為了經濟發展需要購買了大量的航空器，這些以波音空客為主的航空器每一架價格上億，自動化先進程度可以很大程度幫助飛行員處理特殊情況，因為人都是會犯錯誤的，所以一個好的安全體系應該是需要有可依賴的設備幫助人做出判斷。
但就如其他幾位答主提到現狀一樣，我國現在大部分機場仍然沒有較為可靠監視跑到上是否存在衝突的設備，所以目前為止，避免數百條人命相撞，在空管這邊能做的就是靠管制員的職業技能和意志做出判斷，而且留給管制員做出判斷的時間不會超過一分鐘，而管制員一天之內都在無數次做這樣的判斷。
民航在高速發展買那麼多飛機的同時，是不是也該考慮建設更多保障安全的設備。管制員既要保證航班運行得順暢讓大家少延誤，又要指揮更多的航空器讓航空公司多賺錢給本地民航爭光，還要保障工作複雜程度指數增長的同時每一個飛機都不出事。先不說多出來的工作量你多給相應的報酬沒有，只少讓管制員有一個更利於工作的設備體系，更多的話語權。如果要讓一個人承擔巨大的責任，又不給他相對應的利劍，這個人承擔的就太多了。
因為現在管制的工作現狀，越來越多的人選擇離開這個職業，越來越少的人願意進入這個職業，加上越來越複雜的工作挑戰，今年管制方面在民航系統里出現的不安全事件也開始突出增長。大家每天所乘坐的每一班飛機從起飛到落地，都有一個管制員在保障。至少現在為止民航這個行業還不能沒有管制員，而且每一個地區的管制員都是經過數年培訓才能獨立工作，在短時間內不能被替代。也不要說不喜歡干就走人，每一個管制員都花費了數年的精力和汗水在這個行業，他們熱愛這個行業也需要這個行業維持自己的生計。
一個公司的人都不幹了可以關門，但是管制員如果都不幹了，民眾能不坐飛機嗎？所以不管這個行業現狀如何，以後至少不能再繼續變的更不堪。
所以回到這次跑到入侵事件來說，業內人士可以說以後要加強關注，加強規範，加強檢查，加強這樣那樣，這些都是對「人」提出的要求，任何的個人能力的加強都有一定限度，而現在這個限度跟人們對經濟增長需求更旺盛時有了矛盾，所以在這個事件劃定了某某個人負某某責任以後，更應該加速建設一個更安全高效的系統性措施。

貼一個今天我們接到的領導指示

今天下午三點民航局召開了緊急安全視頻會，通報了『』10.11『』事件調查的初步結論，這是一起塔台管制員遺忘飛機動態，違反工作標準，造成的一起人為原因嚴重事故徵候。性質極為嚴重，屬A類跑道入侵。險些發生飛機相撞。當時兩架飛機垂直距離僅19米，翼尖距13米，320機組處置果斷，操縱正確，避免了一起事故。330機組接受了穿越跑道的錯誤指令後，雖然看到了飛機起飛，但並未提出質疑。330機組向中隊進行了報告，但中隊安全敏感度不高，直到15:00才向大隊報告。延誤了報告時間，導致飛機繼續執行了後續航班，艙音記錄被覆蓋，對調查帶來了不利影響。

今年『』3.18『』青州跑道入侵，『』5.1『』康定場外接地，『』10.11『』跑道入侵事件撿回了四架飛機……
一、管制員違反相關規定，盲目指揮。就差三秒就造成兩機相撞。與37年前特納里夫島兩機相撞，造成583人死亡的事故非常接近。雙崗制責任落實不到位。
二、專業人員資質是重中之重、資質能力要跟上。
三、管理責任要查一查為什麼制度落實不下去？管理手段和工作流程存在問題，要系統思考造成問題發生的原因，加以改進。
330機組存在SOP的問題，觀察不周，不按規定，關閉了應答機。帶飛左座副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查，沒有相互證實。但是機組沒有機械聽從塔台原地等待指令，加速穿越，避免了兩機相撞，暴露了訓練上的問題。
320機組處理非常到位，正確。臨危決斷，立了大功。副駕駛操縱遲疑，點了一下剎車，機長迅速接過操縱，以7.03度/秒的速率，帶桿到機械止動位。建議給與重獎！
請大家認真分析此次嚴重事故徵候中的風險，主要從民航局對機組的講評吸取教訓，總結教訓，高度重視信息上報。確保安全！

空管，尤其是華東和中南空管，工規後收入減少，拿著賣白菜的錢，操著賣白粉的心。成熟人員流失嚴重。去招人，成績好的優秀人才都不願意來。天天擔心生計，人手不夠還壓力巨大，不出事才怪。

http://m.weibo.cn/1368589977/4030774661445043?uicode=10000002moduleID=feedfeaturecode=10000001mid=4030835827436047luicode=10000001_status_id=4030774661445043rid=1_0_8_2669555485720144709fromlog=100012700810942lfid=100012700810942

視頻已出……如果是真的，那麼穿越指令在320剛開始加推力就發出了。------------------15更新-----------------

局方定論已出，基本證實了事先的猜測。沒記錯的話，這是東航今年第四起嚴重事故徵候吧？

------------------12更新-----------------
　民航局調查組連夜對10月11日發生在上海虹橋機場的兩架飛機衝突事件進行了調查，初步判斷，該事件是一起因塔台管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。

基本證實了猜想即塔台給出了錯誤的指令
依照目前所有證據綜合，允許320起飛以後又給了330穿越許可這種可能性最大。
（其實作為一個管制自己的跑道上有飛機在起飛指揮另外一架脫離的飛機穿越屬於很低級的失誤可能真的是空管壓力太大這口鍋全由空管背個人覺得有失公平）

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有傳空管稱已經目視320抬輪再給330的穿越許可

1.假定傳聞是真，即已經以FLEX推力抬輪(Vr時)發生跑道入侵，用不用TO/GA推力沒有影響, 這是現實不是電影，從中坐詢問塔台，到左座機長決定加推到油門到TO/GA，再到發動機推力實際輸出時間理論上遠超Vr到positive climb的時間(中座都不一定能問完)，簡單的說，這種情況下該撞的肯定撞上了，妥妥的A類跑道入侵。

2. 如果抬輪(Vr)後穿越，請問320的機組是如何發現的？(320能選配後視鏡了滑稽)

綜上330的跑道入侵時間點可以推斷應該在Vr之前，
至於A還是B就要看證據和局方定奪了。

---------------------原答--------------------
穿越跑道應該歸地面管制席，起飛指令由塔台給，也許是溝通不暢吧？(評論有擦航的朋友指出穿越許可是由塔台給的，諮詢菜航一位機長以後確認兩條指令均為塔台給出，排除此條)

有位答主提到的，330機組有無檢查跑道凈空，如果事發時能見度良好，即使有穿越許可機組也得背鍋。

考慮到330機組強行入侵跑道的可能性不大，有理由懷疑無線電通話失誤的因素，即要麼管制給錯指令要麼機組聽錯指令，這個鍋可能是管制和330機組一起背。

以上均為猜想，但是對於兩機乘客這無疑是一次與死神的擦肩而過。

上面的一些朋友已經從航空專業來回答了這個問題，我就不從航空專業來講了。

我們是做金融投資的，在研究航空行業的時候，特別關注了空難問題。飛行是一項很精密的系統工程，涉及因素有人為、非人為，而且這一活動處於一個開放、無法即時終止，且不可準確預測的環境中。要在這種情況下如何保證系統安全、不崩潰，是非常值得研究和學習的。

推薦大家看看National Geography 的空難調查系列。空難調查也大有學問，有一套嚴密的方法去找尋事故原因。所以本次東航的跑道入侵事故還是要等調查結果，不要做過多的主觀臆測，更不要去用情懷說事。

我們在研究過程中把飛行安全事故總結分類，看看一個很嚴密、留有冗餘（好比投資中的安全墊）的安全系統，是如何被摧毀崩潰的，之後再來單獨看東航這個事。

我們寫過兩篇回顧總結空難的文章如下，裡面有不少案例：

死神的詛咒？空難中的小概率事件如何成為必然？https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MTAyNzcwMw==mid=2650659141idx=1sn=364a0fa94bf9a6765871b4aaf4150c79mpshare=1scene=1srcid=1017C1pyFgygbcJ7uOJhDY9mpass_ticket=XOaRkBXy%2Fx3MM9qDOusesmeiS2XZHjBd137eSTnSSVs%3D#rd

（二）https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MTAyNzcwMw==mid=2650659162idx=1sn=a1e4606da42dc6391616210bef7b03abmpshare=1scene=1srcid=1017zBBIxYeUUzt7gn7cX63gpass_ticket=XOaRkBXy%2Fx3MM9qDOusesmeiS2XZHjBd137eSTnSSVs%3D#rd

分類的方法很簡單，大體是按照人為、機器故障，以及這兩個因素是主因、次因來分成四類。

第一類：主因是機器本身的設計存在問題。但是這些問題只有在一些特定的環境中才會暴露，而人對這種問題缺乏認知和相應的處理能力。

比如90年代初波音737飛機曾經連續發生嚴重事故（全機無徵兆墜毀），後來發現是液壓閥（用於控制方向舵）的設計在環境極度低溫+熱的液壓油通過時會被卡住，甚至反轉。這會導致飛機失控，或是反向運轉。非常危險。

問題的發現也是很艱難的過程（飛機墜毀很多線索就難以找到了），因為這種卡住在正常環境下是不會出現的，在極端環境改變時還可能自動修復（這也是後來能找到設計缺陷的原因，1996年6月9日的東風航空517航班出現了相似情況但是自動修復得以返航，成為完整的樣本來調查事故原因）。

相似的還有早期波音777的輸油管問題。之前的設計是，輸油管截面與燃油加熱設備的連接處有一小截凸起，但是飛行過程中輸油管可能產生冰，這截凸起會導致冰堵塞住輸油管導致無法供油。後來就改進了，把凸起改成了光滑表面。

對於第一類飛安問題，其實是前人栽樹後人乘涼。在現實的千萬種外在因素中，各種設計被挑戰，出現問題就去優化，讓這個系統安全係數越來越高。

第二類：人的失誤導致機器存在隱患，但是這種失誤只有在特殊情況下才會暴露。

這一類大體就是管理、培訓的問題。因為飛機太複雜了，牽涉到的維修、運作人員多，流程又長，難保每個流程都不出差錯。日常的小差錯/不按流程操作可能大部分情況也不會暴露風險，但是埋下隱患。

這一類飛行安全事故的案例非常多，有因為維修不到位+機器老化，飛機在空中表皮撕開成為敞篷飛機（1988.4.28，阿羅哈航空243次航班，波音737），索性機長經驗豐富、緊急迫降成功，只有一位空姐在事故中被吸出艙外喪生，其他乘客都得以安全落地；還有因為維修人員通過肉眼（而非比對型號）找維修螺釘，結果讓擋風玻璃上面的釘子小了一號，飛機起飛不久就漏氣了，機長直接被吸出窗外成為外掛。。；還有1985年發生在日本的事故，維修人員在尾翼維修時該釘雙排釘的地方只釘了單排，飛機失去方向操控能力撞山全機遇難的慘案。。。

這一類問題犯錯誤的人永遠不同，只有通過提升管理及嚴格落實來降低人為埋坑的風險。

第三類：機器存在小的問題，小概率事件引發蝴蝶效應造成系統崩潰

有一些事故看起來匪夷所思，由機器小問題+人的問題（可能並非操作失誤）+環境，一系列疊加後導致風險發生。有個案例是1996年7月17日，環球航空800號飛機，起飛不久就發生爆炸，機上所有人遇難。事故原因完全由小的因素疊加。包括「機器線路老化，發生電線外皮破損（這是非常常見的現象）」+「天氣熱」+「飛機延誤在停機坪等了很久，服務人員打開空調」+「中央油箱油量比較少，空調管道在郵箱上方加熱，使得郵箱內部形成大量蒸汽」+「起飛時電路開啟，破損處形成短路，產生電火花點燃油箱導致爆炸」。

事後波音公司引入了油箱惰化設備，在油箱上層充滿氮氣，避免此類事故重現。

這種事故是不可重複的，但是每發生一次就會暴露系統的脆弱之處。後人還是要感謝前人啊&>.&<

第四類：完全人為因素，機器沒有任何故障。

這個類型里，我們提到了跟此次東航很像的跑道入侵事件：1977年3月27日，荷蘭航空和泛美航空兩架747跑道對撞導致583人死亡。

兩位機長均經驗豐富，但在與塔台的溝通中產生問題。荷航急著起飛（公司有在勤時長的要求），在溝通中誤解、忽略了一些重要的信息，將空中管制航路許可中表達的「take off」當成了起飛指令，並且忽視了最終要求檢查跑道是否凈空的指令。

人是會有情緒、會產生疲勞的，所以也要有好的制度去保證人處在正常的狀態。同時培訓也要綜合心理學知識，避免人出現思維固化的「鐵鎚人傾向」，機長權威不能壓過所有人等。

歷史上有過一些不合理的制度，比如「節油獎」，還有上面說的荷蘭航空的「在勤時長考核」等，這些制度存在安全隱患。這類安全隱患在事故發生前也是很難暴露的，對於說我們普通乘客有什麼建議，那就是避開一些經營情況不好、管理鬆散的航空公司。

近兩年中國的航空業確實增長很快。體現在上座率、航班數、航線數的提升。在行業變得「更忙碌」的時候，管理的重要性就會浮現出來。如果是塔台、與機長的溝通出現了問題，那麼要去找什麼原因導致出現錯誤指令，哪些流程沒有落實執行，是否有不合理的管理制度等。這是個複雜系統，因素往往不是單一的，在調查清楚之前不要去主觀指責誰。

最後，基於我們自己從事的投資行業，對比飛行安全系統，做了一個總結在這裡：

飛行安全系統給我們帶來哪些啟示？

https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MTAyNzcwMw==mid=2650659189idx=1sn=7b432f9ac6e2132b91c7cf7ad36ef58dmpshare=1scene=1srcid=1017NfAVMVP0xerTxn2yGagupass_ticket=LUemEbFXjM6k7SCAi6D0hD6oSbVvy0ijGonvlfqgqpc%3D#rd

最後慶幸一下這次東航事件沒有造成不可挽回的嚴重後果，如果當時能見度較低，或者飛機機型較大，恐怕是慘劇要重現。。。另外，根據我們回顧的空難事故，有一個經驗豐富+技能優秀+心理素質過硬的機長，確實有助於提高緊急情形下的生存概率。

按照空管最近這年這個頹勢，待遇問題，工作壓力問題，和軍方的問題，上下級關係問題，條條都是火神火熱。這幾年不安全事件呈倍數上升，悲觀地說，出現大型事故怕是早晚的事情。

亂答一下：

有段時間玩個遊戲叫《我是航空管制員》
這是個指揮飛機起起降降的遊戲

剛上手感覺非常簡單，輕鬆的很
但難度一上去，就輕鬆不起來了
天上四架飛機等著降
地上四架飛機等著飛
跑道就這麼兩條
還有時間限制
（老讓飛機等著指令會讓滿意度下降）
結果總是顧了天上顧不了地上
顧了地上顧不了天上
天地都顧上了，時間又不夠了
還有氣候影響，臨時加塞的一些飛機等
絕對挑戰

遊戲都這樣
現實中的航空管制員應該更不輕鬆吧

當然，我並不是指這次就是航空管制員的責任，只是說這個活兒不好乾

希望這樣的事情不要再發生了