教育、醫療、養老、住房，應不應該市場化？

12-27

你讓一個普通的35歲的臨床醫生來回答一個習大大奧巴馬都回答不了的問題，說！你是不是故意來為難我的？！

市場化有利於吸引人才、提高效率，行業發展更加積極健康，但壞處是成本較高。

不市場化有利於控制成本，但會造成效率下降，無法吸引人才。

都是有利有弊的，二者不可得兼。

市場化以後，行業發展就會很快。但是，政府應該有保障基本需求的手段。

剛寫了篇《市場化將如何降低醫療費用？》，首發公眾號「經濟學家告訴你」，以下是全文，轉載請聯繫本人。如果對價格和市場的作用理解還存在疑惑，不妨先看這篇《鍾南山院士為什麼錯了？》http://dwz.cn/2WP1gf

以下是正文：

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「醫療行業是不能完全市場化的，否則病人更看不起病!」
——一位醫生網友的留言。

醫療行業市場化的最大擔心莫過於，醫生變身商人、醫院變成盈利機構，利益驅使之下，一定會增加患者的負擔，病人將更看不起病，這恐怕也是醫改向市場化方向前進的最大阻力。

對此，我們的回答要斬釘截鐵：大謬！

這是長久以來對市場作用的一個誤解，背後有著更深層次的原因。簡單來講，大概是對「私」字仍然有所顧慮，認為市場化之後，自私自利的人會只顧賺錢而不顧患者死活，進而認為只有「公辦」才能發揮醫院的「公益」作用。

在《鍾南山院士為什麼錯了？》一文中，系統地分析了價格和市場的作用，並指出了什麼是真正的公益和鍾院士的方向性錯誤。本文重點分析「市場化」將如何降低患者的醫療費用，試著破除一下對醫療行業市場化的謬誤和恐懼。

一、飛機票是如何定價的？

購買過飛機票的人都知道，機票的價格在過年過節、周六周日等法定節假日是比平時要貴很多。而且即使同一個航班，相鄰的同檔次的座位票價也不一樣，原因在於訂票的時間先後有別。有計划出行的人可能會提前一個月就訂票，而商務出差則有可能上午才買下午的票，因為急事需要乘機的消費者也是願意接受高價機票的。

同時，航空公司還區分了頭等艙、商務艙和經濟艙，以不同的價格出售不同的服務質量。價格雖有高低之別，但飛機在運送乘客的核心服務上，同一時間、同一航班和航線，此地彼岸，這是沒有區別的。有區別的僅僅是乘坐的空間、舒適程度和服務質量，也許還包括了空中小姐不同的賞心悅目指數。

為什麼航空公司要費勁周折來這麼做？答案顯而易見，是為了賺取乘客更多的錢，以獲取更多的利潤。但是他們航空公司又是怎麼做到的呢？

根據自己的需求和承受能力，每個消費者對一個即將購買的東西會有一個心裡的價格判斷，比這個價格貴了就不買，便宜了就買。對於飛機票，每個消費者心裡都有一個可承受的價格上限，一旦機票的價格超過這個上限就會放棄購買，轉而選擇其他的出行方式，比如高鐵。

而從航空公司的角度看，他們總是想方設法找到消費者願意付出的這個價格上限到底是多少，然後恰好就把機票的價格定在那個價格上限上。如此一來，航空公司就能夠儘可能的賺取每個消費者的利潤。但是如果對每一位消費者都區別定價，顯然是不可能的。

因此，航空公司在時間的維度上，利用不同的訂票時間對旅客願意支付的價格進行了篩選。這種方法通常叫做「價格歧視」，就是對同一種物品或服務在同一時間裡向不同消費者收取不同的價格。簡單講，就是同質但不同價。

另一方面，在空間的維度上，航空公司提供不同層次的服務，利用細節上的不同區分消費者對價格的敏感程度，進而收取不同的價格。能夠負擔得起的選擇高價的頭等艙，商務人士選擇商務艙，而不願意支付高價的則選擇經濟艙，實現利潤最大化。簡而言之，不同質也不同價。

二、為什麼好用的軟體可以免費？

Google 公司的 AlphaGo 剛剛戰勝了圍棋九段選手李世石，眾所周知，IT 行業是一個科技含量較高的行業，薪酬高於平均水平，程序員們也多是一群高學歷高智商群體。論技術含量，IT 業一點不輸於醫療行業。但有一點也許大家都注意到了，背後科技含量很高的軟體或服務，很多是免費的，但同時他們的管理和研發團隊又拿著不菲的收入，他們是怎麼做到的？

比如 Google 的各種搜索引擎、我正在使用的寫作工具 Evernote，即使是在當年中國盜版猖獗的時代，也沒能阻止微軟賺錢的腳步，沒能擋住比爾·蓋茨蟬聯世界首富。這又是怎麼做到的？

Google 的例子很簡單，有廣告收入，而且是巨大的廣告收入。實際上是廣告商替搜索引擎的使用者買了單，自願為 Google 的高管和技術人員支付工資，這也是目前很多免費軟體的收入來源。免費，但絲毫沒有降低搜索服務的品質和質量。

而我正在使用的寫字工具 Evernote，有免費版、標準版和高級版三個版本，免費版對我來講已經夠用，所以我也沒有付費購買標準版和高級版。同樣的例子，如果你使用的是微軟的操作系統，會有學生版、家庭版、專業版和企業版等等，價格依次增加，而且越到後面幅度越大，價格越高。

略懂編程的話，一定知道，無論是對於電腦軟體、手機應用還是操作系統，核心功能差異並不大，更高版本的功能在技術實現上也只不過是打開和關閉的區別，實現更高版本上的功能所增加的邊際成本並不高，而且是很低，也許僅僅是資料庫里的一行代碼。

包括微軟在內的眾多軟體開發商，之所以這麼做的原因仍然在於，他們要尋求利潤的最大化，怎麼做到的？

每個人對於軟體的需求和心理定價是不同的，一個正版操作系統，對我而言可能願意付100元錢，一個公司卻願意為此支付1000塊錢，而對於一個不差錢的「土豪」，則願意花10000塊錢。那麼軟體公司該如何區分消費者的需求呢？

答案就在於，提供「名義上」功能不同的版本。這些版本聽上去不一樣，核心功能差異很小，但價格差異卻很大。實際上，並不是這些附加功能就值那個「差價」，而是當一個公司或者土豪選擇更高端的帶附加功能的版本的時候，就把自己的能承受的「心理價位」或者「支付底線」暴露出來了。也就是說，「明修棧道，而暗度陳倉」。

這樣做的最終結果是什麼？有人用的是免費的最低版本，有人用的是功能稍微多一點的標準版，「不選對的只選貴的」的土豪則選擇功能最全的版本，儘管那些功能他可能從來都用不上。

市場上的軟體開發商逐利而來，主觀上想要的是利潤最大化，但是客觀上的結果，卻是保證了更多的人能夠使用它的產品，包括免費使用。這不是因為商家仁慈，而是市場制度讓逐利而去的人達到了客觀的仁慈結果，這也就是「市場」的魅力所在，也是「市場」道德倫理的正義性所在。

三、「市場化」的醫療行業

亞當·斯密在18世紀的洞察非常精彩：

「我們每天所需的食物和飲料，不是出自屠戶、釀酒家和烙面師的恩惠，而是出於他們自利的打算。」

張維迎教授對此總結：

「如果一個人想得到幸福，他就必須首先使別人幸福。更通俗地講，利己先利人。」孟德斯鳩說：「有商業的地方，便有美德。」

美德和道德，恰恰是市場的結果，而並非市場存在的邏輯基礎和前提。

我們對醫療「市場化」的反對，多來自於擔心患者將因此而支付更多的費用，但事實上並非如此。前面所列舉的航空公司和軟體行業的例子，分別利用在時間上和服務的差別上對不同的支付群體進行了甄別，對高端客戶收取高價，對於低端客戶則收取低價或者免費。

軟體免費但是開發也是需要成本和投入的，我作為免費用戶並沒有因為使用而承擔成本，因為有高端用戶在付費，實際上是高端的「富人」「補貼」了我這個低端的「窮人」。

那麼現行的醫院醫療定價方法有沒有同樣的效果？答案當然是否定的。現有的定價方法僵硬而缺乏彈性，同一個醫生不同時間的挂號費是相同的，除了公費醫療的高幹病房，公立醫院開設面向公眾的高價病房通常又面臨這樣的道德指責：「你都是公立的了，你該多想著公益，多想著怎麼為人民服務，怎麼還想著怎麼去賺錢呢？」，缺乏政策依據和輿論支持。

僵硬而缺乏彈性的定價方案，看上去維護了公平，大家都看同樣的醫生、享受差別不大的醫療服務，支付差不太多的醫療費用。但是這只是看上去很美，看上去的公平實際也讓醫院無法從富人那裡賺取更高額的利潤回報。

差不多的病同樣的診療費用是一萬元，看上去大家都公平地支付了一萬元，但實際上一萬元對於一個來自偏遠山區的農村家庭來說是一筆沉重的負擔，而對於一個來自城市年入百萬的富人而言，他想要的可能是住院的時候有帶套間的病房，寧願為此支付十萬元。

也就是說，不同層次的群體，所能承擔的醫療費用是不同的。當物價部門看似公平地實行了劃一價，剝奪了醫院在市場化之下完全自主定價的時候獲取利潤最大化的可能，同時也就剝奪了讓富人「補貼」窮人的機會，使得窮人享受更便宜的醫療服務也就因此成為了不可能。

航空機票，可以通過時間的維度來區分需求實施「價格歧視」；不同的空乘環境和服務、不同的軟體版本也可以區分需求實施「差異化定價」，運輸和軟體的核心服務是基本完備的。

同樣地，挂號預約可以在時間的維度上區分患者實現「價格歧視」，醫院還可以提供不同層次的服務來滿足不同層次的需求。價格層次越是豐富，越能滿足不同層次的群體需求，也就讓富人「補貼」窮人成為可能。

公益性，並不是指低價甚至免費滿足所有人的需求，而是創造更多的機會讓人們用自己願意支付的價格來滿足他的需求。一味尋求低價並不意味著就是公益，反而是對真實需求的掩蓋和扭曲。

以上案例在航空業和 IT 業是無可爭辯的事實，而另一個悲觀的現實，則是醫院公立、診療價格由行政主管部門指導定價的機制之下，是沒有任何的動機去做這種分析和調研，去尋找利潤最大化的途徑的。更何況，「公立」頭頂一個「公」字，在「公益」之名的光環下，輿論恨不得讓你零利潤，更奢談最大化？

奧地利學派經濟學家羅斯巴德：

在每個「生產」出來的物品、每次對自然資源進行人為改造的背後，是觀念在指引著人們的行為，是人類精神的體現。

是的，人類歷史的文明盛衰不過是真理和謬誤的觀念指引人們行動的結果。

不論中外，人們認識經濟規律的觀念不變，上述分析再完美恐怕最終也不過淪為某些人的笑柄。

科學尚未普及，觀念改變世界。

2016年03月14日寫畢，3月20日改定。

這些個人需求與社會需求有交叉的領域
從來都是混合模式的，沒有說必須，只能哪一種就能有效解決所有問題的
以德國醫療為例，公共的醫保和市場化的醫保並存。。。美國也是，公立私立醫院並存，教育領域也是如此，
社會是複雜多樣的，妄圖以一種模式解決所有人的需要，解決所有層次，所有時間維度的需要，是幼稚病。。。得治

教育市場化？其實早就開始商業化了，那個誰誰的誰誰搞的，現在看看，教育怎麼樣？一片烏煙瘴氣，是市場化不好么？有多少人能享受市場化的成果，現在的教育已經很需要錢了，西方的教育還有公立學校呢，沒錢你能上好的私立大學？圖樣。
醫療市場化？莆田系怎麼樣？其他的一些xx醫院呢？醫療市場化的後果是啥？確實可能服務好，確實可能環境優越，你沒錢就享受不到，即使可能你有錢，能治好嗎？
養老市場化，國家如果把養老產業現在完全放給市場的話，前期沒有扶持，導致大片企業倒閉，沒有人回去關注這個行業，現在也是這樣，除非你有錢，享受高端企業的服務，然並卵，大部分人都沒有辦法享受到，等到老齡化來了，到時候就晚了。
能不能市場化，是個難題，不能全部市場化，但是不市場化還沒有活力，中國市場化是什麼情況，最後基本都是為了掙錢，不掙錢有人去幹麼？看看周圍的教育輔導機構，周圍的私立醫院，哪個不是為了掙錢？真心搞教育的有多少？真心救人的有多少？教育和醫療，還有養老這樣的需要良心的產業，一旦太多涉及到了利益，一旦只為了掙錢，結果是什麼？
不是說市場化不好，說到底是度的問題，這樣的產業還有個良心問題。

富人:該！
窮人:不該！

醫療，養老，住房都可以市場化，但是教育不行。教育平等是社會平等的基石，市場化會威脅教育的根基。教學和科研的發展也不會從市場化得到太多好處，這仍然是個政府推動的領域

市場化就等於斷子絕孫，不信等著瞧

我建議拋開理論。
理論上國有化相對於市場化的優勢在於：扶貧、保本、均衡各方利益。
但現實是國有化的決策者們，究竟還有沒有能力，實現這些優勢。
其實也就是他們有沒有能力制止腐敗和解決內部分歧的問題。

如果沒有的話，與其堅持不住最後全盤崩，還是市場化更好一點。

不行的，關係老百姓衣食住行基本生活領域的話，國有化比較好

這些都應該市場化。因為這些領域產生問題的原因，歸根結底是供應不足，尤其是優質服務供應不足。而只有市場競爭才能解決供應不足、質量低劣的問題。

以醫療為題為例：

看病難是因為：一方面，人多需求大；另一方面人雖多，卻沒能培養出更多更好的醫生，沒能創造出更多更好的醫療資源。

根據美國人力資源研究中心和美國醫學院協會（American Association of Medical Colleges）發布的數據，2014年，美國每10萬人口有效醫生數量為265.5人。要知道，美國的數據並不理想，其醫生緊缺的狀況已經引起了美國各界的關注。

註：美國醫生緊缺的主要原因是，美國醫學會（American Medical Association）通過嚴格控制醫生執業資格認證標準，抬高從業門檻，限制從業人數。其冠冕堂皇的理由是為了保證醫療質量、維護患者利益，但實質上是為了維護醫生群體的超高收入水平。而這種情況，在中國顯然並不存在。

然而，與美國並不理想的數據相比，中國的數據更不理想：根據國家衛計委發布的《我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，2014年我國每10萬人口執業（助理）醫師數量僅為212人，遠少於美國。可見，中國醫生的總數是十分緊缺的。

而在醫療水平較高的大醫院，中國醫務人員的緊缺狀況則更為嚴重。北京協和醫院年出院病人為8萬餘人次，職工總數為4千餘人。美國約翰?霍普金斯醫院年出院病人為4萬餘人次，約為協和的一半；而員工總數為8千餘人，約為協和的2倍。對比同等數量住院患者的醫務人員配備，協和醫院比約翰?霍普金斯醫院少了約75%。

那麼，我們要追問：13億人當中，有那麼多適合成為醫生的人，為什麼並沒有成為醫生？那些本該創造出來的優質醫療資源，為什麼並沒有被創造出來？

首先，在現有的醫療體系下，醫生遠不是一個吸引人的職業。中國醫師協會發布的《中國醫師執業狀況白皮書》比較全面地反映了當代中國醫生的執業狀況：

第一，工作壓力大——壓力來源主要包括：一，工作量過大（加班、值班是家常便飯，連正常雙休日、法定假日都不能保證休息，更不要說帶薪休假）；二，醫療糾紛；三，患者期望值過高（中國患者通常對醫療效果抱有非理性的期望，要求醫生必須「人定勝天」）。

第二，收入偏低且損害尊嚴——66.1%的醫生對自己的收入不滿意或很不滿意。很多醫生在調查中表示：應當提高醫生合法收入，讓醫生獲得有尊嚴的勞動報酬，而不需要通過紅包、回扣尋求灰色收入（這種現象可以說是對醫生的雙重侮辱：先是不給醫生應得的勞動報酬，逼著醫生從灰色渠道獲得收入，然後又反過來指責醫生道德敗壞）。

第三，醫療暴力問題日趨嚴重——59.8%的醫務人員遭受過語言暴力，13.1%的醫務人員受到過身體上的傷害。近年來，傷醫案件宗數逐年增加，殺醫案件頻現。

基於上述原因，在被調查的中國醫生中，明確表示不希望自己的子女從醫的，高達64.5%。

有意思的是，美國Medscape醫生收入調查顯示，64%的美國醫生表示：如果從頭再來，還是會選擇從醫。——與中國醫生的職業滿意度形成鮮明對比。

醫生的職業吸引力減弱，明顯反映在人們升學和就業的意願上：願意學醫和當醫生的人少了。這不僅使潛在醫生的數量減少，而且使其質量也會不斷下降。

那些特別優秀、本來立志當醫生的人，現在可能會「三思而後行」了：我這麼聰明，為什麼不學金融，進銀行、證券公司呢？為什麼不學工科，進科技企業呢？所以，適合成為醫生的人，很可能不願意成為醫生了。

其次，公立醫院的編製是個緊箍咒，使它無法容納更多的好醫生。

在現有體系下，公立醫院一家獨大，在醫療、培訓、科研等方面都佔盡先機。一名醫學生畢業後必須取得醫師執業資格，還要進行住院醫師規範化培訓，必然會擠破頭也想進入公立醫院。但是，想要進入公立醫院，不是一件容易的事。編製總共就那麼多，其中還要安置不少關係，完全憑實力招收的醫生名額是很有限的。

所以，一面是公立醫院醫生緊缺，另一面是醫學畢業生就業困難。這兩種看似不可能的矛盾現象，就這麼真真實實地同時存在著。

最後，公立醫院只不過是各級衛生行政機關下屬的小車間，沒有自主權，也談不上發展。

一家好的醫院，優秀的醫學畢業生想進去當醫生，因為它的培養能力強；大批的患者想進去看醫生，因為它的診療水平高。既有供應，又有需求，這本是一樁兩廂情願的事。可是，這家醫院能自主擴大規模嗎？能去異地建立分院嗎？都不能。

它用人、用錢、經營管理的權力，都控制在上級衛生主管部門手裡。那它如何吸引更多的優秀醫生呢？如何創造更多的優質醫療資源呢？

而且，在沒有自主權的情況下，當然也就缺乏有效的激勵機制。試問，它又有什麼內在動力去創造更多的優質醫療資源呢？——能把現有規模運行下去，別出什麼事，就算好了。

你天馬行空地想一想，假如協和、華西要去你家附近建分院，你歡迎嗎？當然歡迎。

會有無數投資者捧著錢要給這家分院投資；會有無數優秀醫生和醫學畢業生要向這所分院投簡歷；會有無數患者和患者家屬排著隊要去購買這家分院的醫療服務。

有錢、有人，又有市場，這件事為什麼辦不成呢？為什麼這些資源沒有聚合在一起，形成一家又一家的高品質醫院呢？

只能說，不為什麼，因為規定了不可以。

因此，看病難的癥結不在於需求太大，而在於供應不足。

如果不改革醫療衛生制度，就不可能改變醫生的處境，不可能吸引更多優秀人才，不可能創造出更多優質醫療資源，不可能滿足13億多人口的醫療需求，不可能徹底解決看病難的問題。

這就是病因所在吧。

很多問題都是「管太多」造成的，怎麼可能用「管更多」去解決呢？

可是，只聽到還有多少人在呼喊：「XX要多管管……」

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