甲狀腺癌手術後出現轉移的淋巴結怎麼辦？

每次做完彩超看報告的時候，你的心是怦怦直跳的，比初戀時還緊張。當報告上出現鈣化，囊性化，淋巴結門消失等字樣的時候，你覺得你的人生又將迎來大考。

那些年，我們脖子里飛舞的淋巴結

前言：甲狀腺乳頭狀癌術後發現轉移的淋巴結是常見的事情，誰要頸部的淋巴辣么多呢？有人說淋巴結轉移不影響預後，觀察就好；有人說處理淋巴結轉移唯一的途徑就是手術。好多事情都沒有絕對的答案，因為我們都是萬千世界裡不同的個體，處理淋巴結轉移就是個因人而異的事兒。

淋巴結轉移是否影響預後的問題，這還要從淋巴結轉移的形態說起。乳頭癌的淋巴轉移不像其餘的癌症淋巴結轉移一樣會很大程度的影響預後，但也不是說完全不影響啦。淋巴結轉移不只是簡單的去看切了幾個轉移了幾個，個數僅僅是一個參考標準而已。

淋巴結轉移的形態往往比個數更加重要。上圖中紅色部分就是代表癌細胞的聚集，黑色的圓圈代表的是淋巴結的被膜。

隱匿轉移：指的是淋巴中轉移灶的直徑小於2毫米。這是淋巴轉移中最輕微的，它通常很難被檢測的儀器發現，很多時候都是在常規的中央區清掃術後發現的。其實這些隱匿的中央區基本不會影響預後，即使不清掃，它們可能長時間的在體內保持穩定。它們的存在可能會略微增加頸部複發的概率，但是通常不會影響預後。

非隱匿轉移：指的是淋巴中轉移灶的直徑大於2毫米，但是癌細胞沒有突出淋巴結的被膜。這種淋巴結轉移通常能夠被彩超檢測出來。這樣的淋巴轉移發現了並不一定要立即處理，因為它們往往也非常穩定，儘管大小會隨著時間略微的增長。通常情況下，淋巴結會在一年裡最大徑長大1-2毫米。

微小的結外突出：指癌細胞從淋巴結內逐漸突破了淋巴結被膜，侵犯了淋巴結外的脂肪組織。很多時候淋巴轉移的惡化並不一定是大小增加，而是向結外突破了。很多男性的Braf突變的經典型乳頭癌就容易突破淋巴結被膜。

大面積的結外突出：指癌細胞突破淋巴結被膜到了一定的程度，有可能侵犯一些關鍵的組織，都能從彩超上看出來這種結外突出。比如中央區氣管旁的淋巴結結外突出有可能侵犯返喉神經，側頸區的淋巴結結外突出可能侵犯頸部大血管。這種情況是需要及時處理的，不然很多關鍵的神經和血管最後手術時都要被犧牲掉。

失分化性結外突出：這是非常非常危險的情況，這時候的乳頭癌已經不是常規的乳頭癌了，很多時候在頸部CT圖像可以看到多個淋巴結融合，並且侵犯大血管。該情況即便手術拿去了病灶，癌細胞很可能要捲土重來的。

如何處理髮現的轉移的淋巴結

如何處理術後發現的轉移的淋巴結取決於非常多因素，包括腫瘤的活性，淋巴結的位置，殘留淋巴結的個數，之前手術的範圍，肺部的轉移情況，你的TG指數，病理報告的顯示，基因的突變情況，甚至是年齡和性別。下面就介紹目前處理新發的轉移淋巴結的方法：

觀察

有人說，癌症都轉移到淋巴了，還觀察你妹啊。就先來看一個例子吧，她是加拿大甲狀腺論壇的版主，她也在論壇上寫下了自己的故事。她在1999年的2月進行了甲狀腺全切手術，儘管在手術前彩超沒有淋巴轉移，但是還是進行了預防性中央區清掃。她的腫瘤有3厘米，中央區的淋巴有9/11轉移。第一次她停葯時的TG達到了14，所以在1999年的4月份進行了第一次碘131的治療，劑量是150豪居。一年後的複查停葯時候的TG達到了12，因為20年前的北美當時的治療目標也是將TG降低到0（現在的治療理念大概不會這麼做），所以又讓她服用220毫居碘131。從那之後，她吃藥的TG就檢測不到了，但是只要停葯，TG依然會在2-3這個範圍之內，但是也沒漲過。

以下情況的淋巴轉移是可以考慮觀察的：

個別中央區隱匿淋巴轉移，尺寸非常小，而且轉移灶不在關鍵的位置。

單個側頸區的非隱匿淋巴轉移，大概5-6毫米這種大小，也沒有淋巴結外突破。並不是說這種淋巴轉移可以一直觀察到人生結束，但是它們通常生長的速度非常慢，一般來說這種轉移的淋巴結最大徑一般一年也只漲1-2毫米，完全可以觀察很長一段時間再做決定。有人只要查出來一個這樣的不好的淋巴結，第二天就打飛的到北京，通過黃牛把一周內各種專家號都掛了一遍，感覺人生就快要結束了似的，這也是比較誇張而且不必要的做法。

有時候個別淋巴轉移合併遠轉。這時候即便手術拿掉了這個淋巴結，你的指標也不會畢業。只要這個淋巴並不在頸部關鍵的位置，也是可以選擇觀察的。

再次手術

其實術後發現轉移淋巴結大多數國內的病友可能是需要再次手術的，因為做一刀不合格的醫生實在是太多了。有時候你病情不嚴重怎麼開都還好，那些轉移嚴重的病人碰到不合格的主刀，那絕逼是上輩子修來的孽緣。這些主刀不僅僅是手術範圍選擇錯誤，他清掃的地方也會漏的一塌糊塗，而且他還會在後續治療給你出各種餿點子。

這是一個在湖南某「知名」醫院手術的病友。手術前的彩超已經明確顯示了雙側側頸部的淋巴鈣化，按道理應該穿刺確認然後做全切加中央區清掃加雙側頸清，可是他的手術醫生只選擇了全切加半邊中央區清掃，開完了立馬要她131。她術後跑到了北京找牛麗娟做彩超，據她描述，牛麗娟剛把彩超探頭放到她脖子上不到一分鐘，嘴裡就喃喃自語了四個字：切，都要切！雙側三四六區淋巴結符合轉移瘤，術後吃藥TG8.88。

她這種情況顯然只有去二刀了呀，一刀的醫生是該切的地方沒切，切了的地方也沒切乾淨，畢竟沒有誰會帶著一大串轉移的淋巴結去做碘131咯。這時候，她回到湖南準備辦理轉診去北京，她的前任主刀又發話了：「雙側頸清很影響生活質量的呀，你要考慮好了，這個東西很慢的，可以觀察一輩子的。」沒錯，你如果有一兩個很小的淋巴轉移，你觀察一兩年，可能不會增加血道遠轉的幾率，畢竟甲癌的血道轉移在很大程度上取決於你癌細胞的活性；但是你帶著一二十個側頸淋巴轉移生活個三五年，是否增加遠轉幾率這件事還真不好說，理論上淋巴結和血管也有交匯，癌細胞可以從淋巴結下脫落下來，進入血管增加遠處轉移幾率。

以下情況的淋巴轉移是可以考慮再次手術的：

被遺漏的淋巴結太多，大於等於3個，是肯定需要考慮手術的。你前任主刀姓誰名誰也很重要，有的醫生就是不會做手術，而且他們還都成了網紅。我看過最誇張的某位網紅醫生開過的20個病人，16個都被二刀了，剩餘的4個還都是本身就沒有淋巴轉移或者只轉移了一兩個的。被這些醫生開過的屁股再拿砂紙開都開不幹凈，二刀開出來20多個轉移是常有的事情。

單個淋巴結個頭太大，容易侵犯或者壓迫到重要的神經和血管。

淋巴轉移一般都在脂肪組織中，並不威脅到關鍵的部位。可是有部分人的癌細胞在轉移到淋巴結之後，還會繼續的延展到淋巴結被膜外，形成大面積的結外突出。比如有時候返喉神經旁3毫米的轉移淋巴結，如果有結外突出，都有可能侵犯返喉神經。這時候淋巴結轉移雖小，也是需要手術的。

碘131治療

有不少外科醫生在網站上很絕對的說碘131對轉移的淋巴結無效，這句話其實也不完全對。當然碘131對轉移淋巴結的有效率非常低，總體大概只有20％-30%。但是確實也有人的轉移淋巴結被碘131完全消掉的。下面就有這樣一個故事：

http://www.youngadultcancer.ca/when-the-good-cancer-misbehaves/

她也是一個加拿大的甲癌患者，發現了甲狀腺癌的時候，腫瘤已經達到了7厘米，轉移了22個淋巴結。然後做第一次碘131掃描的時候，用醫生的話說，她的碘掃亮的像一顆聖誕樹，縱隔淋巴結轉移外加肺轉移。她做了一輪碘131之後，所有的縱隔淋巴結都被消掉了，停葯的TG從337下降到了0.5。她又做了一輪131之後，所有的指標就完美的畢業了。

因為她是年輕的女性，而且她的腫瘤是乳頭狀濾泡亞型，所以攝碘足夠好的話，可以消掉縱隔的淋巴結。儘管通過使用碘131的方法消除淋巴結的有效率普遍很低，但是對於特定的人群有效率會高很多：

年齡和性別：女性有效率比男性高；年輕人有效率比老年人高。

亞型：濾泡亞型和經典型中非Braf突變的有效率高；經典型中的Braf突變，高細胞亞型，島狀亞型和瀰漫硬化有效率低。

基因突變：Ras基因突變的和沒有已知基因突變的野生型有效率高；PTC/RET重排的次之；Braf突變的有效率低。

以下情況的淋巴轉移是可以考慮使用碘131治療的：

剛進行了一場大範圍手術，比如進行了雙側頸清掃清掃了90個淋巴轉移了30個淋巴。這個時候哪怕你在碘131前的彩超的發現了1-2個不好的淋巴，也是可以考慮直接進行碘131治療的。因為你的頸部已經經歷過大手術，大概六個月之內不適合做任何手術。在這期間，可以考慮使用一次碘131來控制一下病情，儘管不一定有效。如果有效是好事；如果無效，以後就不再考慮碘131了。

有的人手術前有縱隔轉移，位置需要劈胸拿掉這些轉移。第一次手術的時候沒有劈胸拿掉這些轉移，因為劈胸的手術實在是個大手術，頸部的手術與之相比絕對是毛毛雨。這時候可以嘗試進行一次碘131治療，因為如果可以消掉的話就賺大了。

要注意的是，當進行完一次碘131治療之後，給一段時間來觀察（通常是6個月觀察，這6個月不做任何治療）。6個月之後，通過碘掃圖的吸碘情況，碘131前後的吃藥球蛋白或抗體，還有彩超等掃描來判定碘131是否有效。

對於淋巴轉移，我當時在Mayo Clinic的專科醫生是這麼說的：大於1.5厘米的淋巴轉移用碘131肯定無效；大於1厘米的淋巴轉移用碘131基本無效，對於小於1厘米的淋巴轉移，主要看腫瘤的吸碘強度，如果腫瘤不吸碘，2毫米的淋巴轉移都無效。如果第一次碘131治療給了75毫居到125毫居的劑量來處理這些淋巴，這些淋巴並沒有被消掉，無論淋巴結碘掃是否有吸碘，都不會進行第二次碘131治療。之後會通過手術來處理這些淋巴，而且手術處理之後也不會進行碘131補充治療。這也就意味著：對於單純淋巴轉移，一般最多只會進行一次碘131治療。

我覺得這是很重要的信息，因為我知道在武漢最好醫院治療的病友，至少有幾個男病友都有類似的經歷。他們的病情並不嚴重，大概有5-10個淋巴轉移的樣子。可是他們沒有碰到好的手術醫生，一兩次手術之後發現還有遺漏的淋巴結或者球蛋白的數據沒有達標，他們的核醫生對他們進行了4-5次大劑量碘131治療去處理這些淋巴結。最為悲催的是，這4，5次治療並沒有消掉這些淋巴結，最後還得通過手術來處理。很多時候，當你碰到弱爆了的手術醫生和核醫生，他們給你帶來的傷害遠遠超過了甲癌本身帶給你的傷害。在這樣一個信息並不閉塞的時代，還有這樣的醫生著實也是醉了。

酒精消融

很多人在手術過後一次又一次的冒出淋巴結，經歷過一次又一次手術。而每次進行完手術之後，就會產生很多的疤痕組織，所以多次手術變得越來越艱難，因為主刀通常要分離開那些疤痕組織。可能當手術做到第四五次的時候，就沒有人願意接你的手術了。正是因為很多乳頭狀癌在淋巴道中異常活躍，而碘131很難降低乳頭癌在淋巴道中複發的幾率，所以酒精消融的技術就應運而生了。

總體來說這是一個相當方便的技術，基本上就是一個類似穿刺的過程。往你的淋巴結里注入一定量的酒精，通過酒精來殺死這些癌細胞。操作方便，價格便宜。即便在美國沒有保險，這個操作也只需要不到2000美金，而一次頸部手術可能需要20倍的價格。原來的時候，有很多淋巴結位置不好，還不能酒精消融，但是現在我看Mayo Clinic幾乎所有的位置都可以做。

但是這個技術呢，也有一些缺陷，因為相比手術，它很難保證能把淋巴結內所有的癌細胞處理乾淨。在某種意義上，它更像是局部的減瘤處理，所以它比較適合於多次手術後冒出的淋巴結。舉個例子，你已經做過了3次手術，還有不好的淋巴，這時候哪怕是最好的外科醫生給你開刀，你的淋巴極有可能再冒出來，你的指標依然不能畢業。在這種情況下，酒精消融也許是不錯的選擇。

我個人是見過好多例子，酒精消融成功的消掉了轉移的淋巴。就像上圖一樣，這個病人消融了兩個淋巴結，都成功了，避免了兩次不必要的手術。20年前，只有Mayo Clinic一家醫院在做酒精消融，而現在，在洛杉磯和西雅圖的很多大型醫學中心，這項技術都在用於甲狀腺癌轉移淋巴結的治療。這應該是目前唯一一項廣泛獲得承認的用於甲癌治療的消融技術。

外放療

外放療相當少的用於甲狀腺癌淋巴結轉移的治療，尤其對於45歲以下的甲狀腺癌，基本上是不推薦的。但是，有的人的甲狀腺癌分化非常的差，就像之前提到的，淋巴結失分化性結外突出。這時候的癌細胞絕不是常規的甲狀腺乳頭癌細胞，它們往往會通過淋巴道的轉移途徑攻擊頸部的重要部位，比如大血管，比如神經，它們的生物學活性非常強。即便最好的醫生來做這樣的手術，即便所有肉眼可見的癌細胞都被摘除，但是它們還會再回來的，這時候就需要補充頸部外放療的。

以下情況的淋巴轉移是可以考慮使用外放療治療的：

多次手術後，外科醫生認為他已經拿掉了頸部所有能拿的組織，你的頸部情況不再合適做任何的手術治療。而你癌細胞的活性很強，幾乎可以肯定它們會再回來的。

多次手術後，外科醫生認為無論手術如何處理都會有癌細胞殘留，因為轉移的腫瘤大面積侵犯了關鍵位置。

需要提醒的是，任何外放療治療必須要在全切手術，淋巴結清掃手術，碘131治療之後才能進行。在進行完頸部的外放療之後，你就不再具備做手術和碘131的資格了。外放療的副作用還是相當的大的，甚至會影響你的吞咽功能，也會很大程度的增加你得第二癌症的幾率，副作用肯定大於碘131。對於年輕的甲癌病人，選擇外放療治療是需要非常非常慎重的。開弓沒有回頭箭，你外放療之後頸部組織就是一團硬肉了。當然，對於很多老年男性的甲癌患者，腫瘤分化不好，局部的侵蝕性非常強，在全球最著名的腫瘤醫院MD Anderson，不少這樣的病人也是被推薦了外放療治療。

結語：如何處理術後冒出的淋巴轉移確實需要因人而異。最重要的是為你做決定的那位甲狀腺專科醫生，需要把你當成一個實實在在的人，根據你的病史，腫瘤的多少，腫瘤的活性，腫瘤的位置，為你做出最合適的選擇。在級別越高的腫瘤中心，處置這樣的棘手的問題的方式也越多。很多時候確實是沒有一個統一的答案，關鍵還是看哪種治療方式能更好的平衡你的收益和風險。

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