如何理解韓啟德《對疾病危險因素控制和癌症篩檢的考量》中對高血壓、高血脂、癌症篩查的顛覆性觀點？

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韓啟德：對疾病危險因素控制和癌症篩檢的考量
「2012年發表了一項薈萃研究[2]，結果顯示8912例輕度高血壓患者（140-159/90-99 mmHg)，經4-5年降壓藥治療，與不治療組相比，總死亡率（RR=0.85，95%CI： 0.63, 1.15)、冠心病發病率（RR=1.12, 95%CI： 0.80, 1.57)、卒中發病率（RR=0.51, 95%CI： 0.24, 1.08)、總心血管病發生率（RR=0.97, 95%CI： 0.72, 1.32) 都沒有統計學顯著差別；而服藥者中有9%因為發生藥物副作用而不得不中止治療。這項研究提示，如果把現在的舒張壓治療標準提高10mmHg，由此全球至少可以減少1億人服用降壓藥，而人群的心腦血管事件的發生率不會因此而改變。」

研究發現對非甲狀腺癌死者的甲狀腺做2.5mm厚度的切片病理檢查，發現36％的死者患有甲狀腺癌，如果把切片厚度做得更薄（例如0.5mm），會發現更多的癌症患者。同樣，對死於非癌症的40－50歲的女性乳腺組織切片檢查，也發現約40％婦女患有乳腺癌[11]。更加令人驚訝的是美國底特律的一個研究，他們對525例意外死亡的男性死者的前列腺做病理切片檢查，發現即使在20多歲的年輕人中也有近10%的人有「前列腺癌」，癌症檢出率與年齡明顯相關，70歲以上的死者，有80%以上的人為陽性（圖4）[12]。這些研究證明，人群中確實存在相當比例終生沒有徵兆沒有麻煩、無檢查不會發現的癌症。

「惡性腫瘤依據其進展速度可分為三種類型（圖5）。第一類發展極快（如圖5中A所代表的病人），一旦發現即使立刻治療往往也已經難以逆轉了；第二類進展比較緩慢（如B），癥狀出現以前還有相當長一個時間窗口可以被檢出，而且病理上還屬於早期，治療可以減緩或者中斷其病程；第三類屬於停滯(indolent)型，它們發展非常緩慢，直到人的生命終結時還不會出現癥狀或引起死亡（如C和D），有些甚至自動消失，就像有些人曾經得過肺結核或肝炎，只是自己沒有發現而已。每種惡性腫瘤都包含這三種類型，只是不同腫瘤包含某一種類型的概率不同，例如食管癌、胰腺癌中多數為第一種類型，結腸癌、子宮頸癌中含第二種類型較多，而前列腺癌、甲狀腺癌中多數為第三種類型，近些年來在乳腺癌、肺癌和黑色素瘤中也發現越來越多第三種類型的患者[18]。可以設想，癌症篩查對第一種類型患者意義不大；對第二種類型患者意義較為顯著，如果某種惡性腫瘤中包含第二型腫瘤比例較多，可檢出的病人數目就較多，可能從治療中收益的人數也就較多；而對第三種類型患者則只是導致更多的過度治療而已。」

「總之，採用目前技術手段對健康人群進行癌症篩檢的效率極低，基本上不能降低癌症的病死率，相反給相當多的人帶來很大心理負擔，或接受沒有必要甚或有害的治療，因而對健康造成很大損害。」

老韓也沒有什麼「顛覆性觀點」，這些內容基本上都是循證醫學的結論。循證醫學的邏輯本來就和普通基於傳統經驗的對症下藥不大一樣，舉幾個栗子。譬如98年有個抗心律失常葯實驗，以往臨床醫生對心律失常都是予以對症治療，就是「心律失常當然要抗心律失常啊」，結果實驗做完發現接受抗心律失常葯的患者反而死亡率高了好幾倍。還有慢性心衰，就是心肌泵血能力弱了，以往覺得當然要加強心力啊，減少體液量，降低負荷啊，強心利尿擴血管嘛，結果實驗證明這樣對症的搞法並不能讓患者活得更久，減低了遠期生存率。根據循證實驗，現在用的都是betablocker，是降低心力的。直覺上可能覺得很奇怪，但道理是betabloker能夠降低心肌耗氧量，調低RAAS系統（此系統作用簡而言之就是在心衰的時候，周圍組織供血少了，它覺得是身體缺血，強迫心臟更拚命工作，造成惡性循環），從而打破惡性循環，改善遠期生存情況。修身養性啊。
上面講的是概念，make sense的東西。題目所說的高血壓標準調整、減少不必要的癌症篩查及後續干預，都是出於循證醫學的證據。原因其實上面文字都有說過了。
高血壓以前是140/90 mmHg，建議把舒張壓標準調高到100的原因就是認為這個區間患者治不治效果都差不多，90和100時本身變化並不大，可以認為是個體為自己設置的不同調定點。而血壓體現的本質，也就是血管和終末器官的狀況並無區別。所以當然最好找到這個最高點才開始用藥干預。一方面減少副作用，一方面避免把血壓降太低，反而導致組織供血不足。
瘤標也是一樣的道理，有些太惡了吧，發不發現都沒啥用，一下就死了。有些太良性，發不發現都能善終。搞得雞飛狗跳作甚。循證醫學簡而言之就是減少無用功，關注患者的生存質量本身。

要記得一點，這篇論述主要目的是討論經濟問題……

高血壓標準的討論這兩年很激烈，
降壓降到120mmHg還是140mmHg還是150mmHg，
不同標準對應的國家醫療衛生投入以及患者本人對藥物治療的經濟問題，天差地別。

根據其中一種觀點展開藥物經濟學討論顯然是有理有據，且有必要的。

癌症篩查同理，
有沒有必要為這一領域付出國家醫療衛生投入和個人經濟投入，it"s a question

=====================分割線，說句無關的話=====================

人們大多不能理解，現代醫學在極大耗費社會資源以提前低發病率疾病首次發現時間及延長終末期患者生命等等這些領域上，究竟走了多遠。

終於要來填坑了。

這是個很值得思考的問題，絕對不僅僅有經濟學上的意義。希望有更多人尤其是醫療界的人士能看到並進行一些反思。

以前就讀過韓院士關於這個主題類似的演講稿，雖然稱不上顛覆但是真的有非常大的啟發。一開始我也是拒絕相信的，不過後來靜下心來反覆思考了良久，意識到韓院士確實目光長遠。只希望大家不要斷章取義，尤其看看題主給的鏈接最後一段關於應對措施的描述。

冒昧總結下韓院士發言的中心思想，大概是：

【從循證醫學的證據來看，當前的醫療在疾病防治上敏感度太高而特異度不夠】

他從來沒有說過，「高血壓不需要控制」、「腫瘤不需要篩查」這樣的話，只是希望我們能鑽研得更細，依靠循證醫學證據挑出那些真正需要干預的病人，找到一個更合理的方式去管理，可能與奧巴馬提出的「精準醫療」不謀而合。

順便提一句，今年9月份關於高血壓的SPRINT 研究結果出來了。它共納入 9361 例 ≥ 50 歲的高血壓患者，除外確診糖尿病與腦卒中的患者。將其隨機分為兩組，即標準降壓組（收縮壓目標值 &<140 mmHg）或強化降壓組（收縮壓目標值 &<120 mmHg），主要複合終點為：首次發生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。原計劃隨訪 4-6 年，但因強化降壓組獲益顯著在平均隨訪 3.26 年後提前結束。最終的結論是，強化降壓（收縮壓降低至120mmHg）可以更為顯著的降低複合心血管終點事件發生率。

這可絕不是打臉。現代醫學的優越性就在於，它能坦然接受有理有據的反駁，原來的治療理念可以討論、可以推翻。它從來沒有停下前進的腳步。

題外話：總有些人看到這裡以後要想，既然現在的做法可能過幾年就被推翻了，那我怎麼能知道你們現在給我的治療方案不是錯的？西醫真是太不靠譜了！

我能說的只有，醫生給予的治療方案，一定是現有的臨床指南推薦、試驗證據支持的治療，在獲得更多數據信息前一定是目前的最優解。

謝邀高血壓不懂腫瘤瞎扯淡腫瘤早期晚期治療效果差太多而且很多早期沒癥狀只能篩

太正常。現代醫學本身就是不斷自我修正的過程。尤其是循證醫學推廣之後，這種情況會更多更頻繁。所以學西醫的都要不斷關注最新進展，否則就會有知識觀念陳舊的問題。
一個典型例子就是國內對宮頸糜爛的認識變遷過程。

想起來另外一個例子：現在很多醫院有老年痴呆（AD）的早期基因篩查項目，通過篩查ApoE4突變預測患老年痴呆的幾率。

問題在於，篩查這的目的是什麼？據我所知，目前沒有任何有效的AD預防手段，甚至也可以說沒有有效的AD治療手段。那麼篩查出了ApoE4突變，知道了AD的患病風險，除了增加潛在患者及家屬的心理負擔，又有什麼用？這應該就可以算一個過度檢測了吧？

我就先來說說癌症篩查的問題。

韓啟德院士前不久曾發表了一個高論，他不提倡健康人群進行癌症篩查。他說癌症篩查只會多發現癌症，而不會降低癌症的死亡率。並提出一種可能性：多數情況下，我們是不是只是發現了更多沒癥狀、在原有條件下不能發現的、進展很慢或不會增長的「早期癌症」「懶癌」？具體參見《韓啟德院士：不提倡健康人群的普遍癌症篩查！》

癌症篩查，是針對無癥狀人群進行的檢查，目的是發現早期癌症或者癌前病變。我們過去知道，癌前病變、早期癌症的治療效果要好於晚期。如果癌症都能早發現早治療，那麼死於癌症的比率（癌症死亡率）就會減少，因此癌症篩查也就有意義。

很多權威機構都推薦癌症篩查，比如美國癌症協會、國家癌症研究所以及我國的抗癌協會。

韓院士要否定癌症篩查，那就要拿出紮實的證據。那我們看看他拿出什麼證據來。

數據就錯了

韓院士最重要的一項證據就是，癌症發病率升高，但「癌症死亡率幾乎不變」。他說：」一份研究記錄了1975年~2005年美國甲狀腺癌、黑色素瘤、腎癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情況，30年間，這5種癌症的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率幾乎不變。「

實際上，美國癌症協會的一項調查顯示（見下圖），1975年至2009年，雖然由於吸煙、診斷技術提高，癌症發病率在1990年代初期出現高峰，但是癌症的死亡率卻逐年下降（男性每年降低 1.8%，女性每年減低 1.5%），2000年之後死亡率下降加快。韓院士所說的「死亡率幾乎不變「，哪來的？

有人會說。我的數據是匯總了所有癌症，韓院士說的只包括甲狀腺癌、黑色素瘤、腎癌、前列腺癌、乳腺癌。

這種辯解的問題更大了。

癌症包括上百種，韓院士用五種癌症的情況就能代表所有癌症的情況？

我們再看看韓院士說的5種癌症，他說死亡率都幾乎不變，也是不對的。過去十幾年時間裡面，前列腺癌死亡率每年降低3.7%，乳腺癌死亡率每年降低1.9%，腎癌死亡率每年降低1%，女性黑色素瘤死亡率每年降低0.5%。只有男性黑色素瘤死亡率和甲狀腺癌的死亡率才是升高的，分別升高了0.4%與5.6-7.0%。

換句話說，韓院士拿來作為論據的五種癌症，僅有「一個半「癌症的死亡率是升高的，其他幾個都是下跌，有些還出現了明顯的下跌。

並非所有癌症都需要癌症篩查

那麼，黑色素瘤與甲狀腺癌的死亡率為什麼不變或者升高呢？

實際上，醫學界並不建議對黑色素瘤與甲狀腺癌進行癌症篩查。要不要進行癌症篩查，基於的是紮實的醫學證據。黑色素瘤不建議癌症篩查，是因為沒有很好的篩查措施。甲狀腺癌不建議癌症篩查，是因為大部分甲狀腺癌進展較慢，早診斷早治療帶來的益處並不大。

美國癌症協會建議乳腺癌、宮頸癌、肺癌、結直腸癌這種癌症進行篩查。癌症篩查，不僅是一項醫療技術，也是一種公共衛生決策，涉及到投入-獲益分析。有些癌症篩查，需要一定年齡階段的所有人都參加，比如乳腺癌、宮頸癌、結直腸癌，可稱之為「機槍掃射「式的篩查；有些癌症篩查，需要患癌高風險的特殊人群參加，比如肺癌，可稱之為」狙擊槍點射「式的篩查。

癌症篩查意義重大

如果按照美國的指南來看，它提到的4種應該篩查的癌症，佔到每年癌症發病人數的37.2%。而這4種癌症造成的死亡可佔到每年癌症死亡人數的44.2%。因此，想方設法降低這4種癌症的死亡率，就能給相當一部分癌症患者帶來獲益。

下面就做一個關於癌症篩查的總結。

結論：「癌症篩查不適合健康人群「說法誇張」

根據前面的分析來看，院士的說法是基於錯誤的數據，用極小部分的特殊情況來指代全體情況，並不符合事實。只要我們尊重醫學證據，多少證據說多少分量的話，而不是大而化之、盲人摸象，就能確保實施最有效的癌症篩查方案。

參考文獻：

Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2013, 63(1):10-29.

https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-screening-pdq

Aberle D R, Adams A M, Berg C D, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. New England Journal of Medicine, 2011, 365(5):395.

Zauber A G. The Impact of Screening on Colorectal Cancer Mortality and Incidence – Has It Really Made a Difference? Digestive Diseases and Sciences, 2015, 60(3):681-691.

以後藥物經濟學會變得越來越重要
哈，因為各國政府都對醫療支出頭疼不已（除了天朝啊它根本沒什麼支出）

不敢苟同。論證看似很有道理，但換個說法，假設兩組被試，每組一百人，A組吸煙，B組不吸煙；A組死於肺癌的人數2人，B組死於肺癌的人數1人。則：吸煙使肺癌所致的死亡率提高100%。然而按韓院士的觀點，不吸煙僅僅使100個人中的1個人免於死於肺癌（即「獲益」），其餘99人都白戒煙了。問：我們是否有必要提倡戒煙呢？
我想說的是，任何疾病及其致死率在全體人群中都是很低的，因此轉換成獲益比例自然更低。但是對於我國這樣大基數人口而言，即使0.001%都意味著數以萬計的人受益。而按照韓院士這樣的論證方式，幾乎所有的危險因素大抵都沒有什麼存在必要了。這種粗暴的證明方式，不過是在轉換表述而已，就像「我的杯子已經半空了」和「我的杯子還有半杯水」一樣，實在沒什麼創造性價值。韓院士的確不鳴則已。這麼一篇文章，把古今中外若干做醫學基礎研究和臨床工作的前輩都一棍子打死了。他們有什麼功勞呢？充其量能把群體的死亡率降低那麼一兩個百分點，這要是在公司里看業績，早就被辭退了。
另外，臨床給葯也是基於對患者患病風險的評估的，而不是如原文中引用的那些群體實驗中那樣盲目的大規模給葯或檢查。舉個簡單的例子：北京社區衛生服務中心目前在做的「五癌篩查」，也不是讓所有轄區居民都去做CT做核磁，而是基於家族史、生活習慣等巨細無遺的評估表所得的評分將患者分級，風險高的患者才會被建議去接受進一步的癌症篩查。
此外，斗膽以小人之心度君子之腹，韓院士這種論點倒不失為解決當下我國醫療資源短缺的良方，很適合推廣給不具備過多專業知識的民眾。葯少吃、體檢篩查少做，咱們醫保的缺口問題不就迎刃而解了嗎？
當然了，關於根據循證醫學重新調整高血壓、糖尿病臨界值這些問題，當然是很有必要的，同時也是學界一直在做的工作，也算不上韓院士的顛覆性觀點了。

謝邀
為什麼把高血壓和癌症篩查放在一起說？
第一，高血壓不管你認不認定它是否是疾病它都需要治療。改變一個名詞並沒有什麼卵用。何況高血壓本身也有頭暈頭痛的癥狀。
第二，癌症篩查不是常規體檢項目，是否篩查遵循患者個人意願，癌症不可怕，無知才可怕。

韓啟德老師一位值得尊敬的前輩，但看過韓老師的《癌症篩檢和控制疾病危險因素能減少疾病嗎？》後，我不得不說「我愛我師，但我更愛真理」。因為韓老師這篇文章里有許多說法存在不少缺陷，雖然不能說是錯誤說法，但強調點的不同容易誤導公眾錯誤理解合理的醫療行為。

韓老師的原文是從高血壓跟心腦血管疾病風險說起，那麼我們首先討論高血壓。在大多數臨床試驗中，抗高血壓治療與安慰劑相比可使心力衰竭和心肌梗死發病率的相對風險顯著降低20%-25%，使腦卒中發病率的相對風險顯著降低30%-40%[1]，這點韓老師的原文里是這樣說的：大量的研究證明，控制血壓可以降低25%～30%心腦血管事件的發生率，所以就人群而言，針對高血壓給予治療肯定是有益的。然而後面韓老師說了這樣一段話：就我國40歲以上的高血壓人群而言，10年心腦血管事件（心肌梗死和腦卒中）的發生率最高約在15%左右。

我搜索了很久沒有找到這段話的來源。但我查到的中國文獻提示：40-49歲人群，高血壓發病率是4.63%，冠心病發病率是1.95%；而50-59歲人群，高血壓為11.24%，冠心病為7.92%，60-69歲人群，高血壓有25.31%，冠心病為27.03%[2]。由此可以發現，用40歲到49歲的人群段的預防價值來否定高血壓預防作用有些偏頗。畢竟持續高血壓讓冠心病發病率隨年齡增長而持續飆升。除國內小規模研究外，我們可以看看國際上達成共識的「接受治療和未接受治療的高血壓患者的流行病學」資料：隨著血壓在110/75mmHg上升高，冠狀動脈疾病和腦卒中的發病率以及心血管疾病死亡率通常逐漸增加，基於年齡和潛在共病的不同，風險有顯著差異[3、4、5]。我們可以參考下圖：

Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.

Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360:1903.

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由上可知，我們只關注40-49歲的年齡段的降壓益處是不夠的。由於高血壓是一個血壓持續性升高為特徵的心血管綜合征[3]，因此韓老師用這個年齡段的控制血壓的益處有限來否定控制血壓沒必要性是錯的，畢竟血壓控制一個長期持續收益的事情，而中國人的人均預期壽命已經超76歲。在原文里韓老師強調了藥物治療的副反應。但在指出降壓藥物的副反應時卻忘記了所有高血壓治療的初始是生活方式干預，而並不僅僅是藥物。查看國內外的指南都是從限制食鹽、強化運動、控制體重開始[3、6、7]。

雖然韓老師在文章最後段強調了生活方式干預。但文章標題起就是不斷暗示高血壓控制的價值不高云云。於是，一些公眾不能全面理解韓老師這篇文章。他們把文章的重心認定是否認高血壓的危害，片面強調藥物治療的副反應。在未來醫生給予正確建議時，這些錯誤理解文章的公眾會否定醫生的建議，甚至會產生對醫生專業能力的懷疑，部分人士甚至會上升到對醫生的誠信品德上的質疑。這種後果已經屢見不鮮，比如著名的疫苗相關新聞。

實際上韓老師不僅不知道現代醫療對高血壓就是從生活干預開始，在癌症篩查領域，韓老師也再次顯示出對現代醫療的陌生感。

現代癌症篩查的基本要務就是確定癌症篩查的對象。由於不同人群的『檢驗前概率』不一樣，由此帶來檢查的價值有很大差異。例如，結直腸癌篩查方面，《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014，北京）》根據風險收益等對比後，提倡對50-75歲無癥狀人群做結直腸癌篩查（有癥狀者則任何年齡階段都可以考慮）。不但如此，對這樣的無癥狀人群還要繼續做危險度區分：

對於積分在3-6分的做結直腸鏡檢查，而2分及以下的做大便隱血檢查(免疫法）等風險低、成本低的檢查。類似的是，在肺癌篩查里，目前國際上已經不再提倡用X線做肺癌篩查。而提倡行胸部低劑量CT篩查[8、9]。不但如此，為了提高篩查的價值，美國預防醫學工作組、歐洲放射醫學會和歐洲呼吸協會把肺癌篩查人群定在55-80歲的吸煙人群，並且他們吸煙達到30包/年，目前沒戒煙或者戒煙未超15年。由此可見，現代癌症篩查絕非並非很多人想像的那樣『篩查的人群隨意，篩查的手段隨意』。

今天的醫療集合了生命科技工作者、數理統計學者、臨床醫生等等不同專業人士智慧。不但考慮疾病診療的生物學邏輯，還會考慮疾病診療的系統性誤差、診療的社會經濟成本等多因素。因此，今天主流醫學的各項診療推薦都是基於大量的嚴密嚴謹的實驗，考慮過各種收益和風險，並最終有限定的推薦給醫療專業人士。在面向大眾時，醫生們要考慮各項推薦的支撐證據和風險，並謹慎考慮適應的人群，並最終給公眾最合適的選擇。

1，Blood Pressure Lowering Treatment Trialists" Collaboration, Turnbull F, Neal B, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.

2，不同年齡人群心血管病患病率的相關性調查，作者粱酉，余開選等《中華保健醫學雜誌》, 2003, 5(3):176-177

3，Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.

4，Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.

5，Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139:731.

6，中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）

7，2014年中國高血壓患者教育指南（簡明版）

8，The United States Preventive Services Task Force Recommendations for Lung Cancer Screening；Thorac Surg Clin. 2015 May;25(2):199-203.

9，Low-dose computed-tomography lung cancer screening: the first European recommendations from the European Society of Radiology and European Respiratory Society；Pol Arch Med Wewn. 2015 Sep 25;125(9):607-9.

韓啟德的論點是基於對大量統計數據的分析。對於高血壓的篩查標準放寬或是減少一些不必要的腫瘤篩查，這也不是他的獨創性觀點，而是早就有。事實上，很多時候就算檢查出高血壓或者某種疑似原位癌，好像醫生也沒什麼好做的，無非繼續觀察罷了。所以總體上這種篩查效率比較低。
其實「中國式體檢」的項目之多、速度之快，價格之低、高度的程式流水化，早就被外國的醫生吐槽過了。韓啟德的論點是從非常宏觀的角度對於醫療衛生行業的指導，而不是說我們沒必要做體檢或者這些病體檢篩查沒用。
不過在一些媒體看來就成這個意思啦_(:_」∠)_
http://www.360doc.cn/article/19446_441657159.html

趁著記憶熱乎，我來回答~

先說背景：今天我們有個Guest Speaker，是Johns Hopkins Medicine下Johns Hopkins Bayview Medical Center 的COO Charles Reuland. 我就這個問題問了下他的看法。

首先來說，他並不顯得很驚訝，說明其實學術界應該早前就有這個觀點。

總的來說，他其實是部分同意這個觀點的。在實際操作中，由於各經濟體醫療體系的不同，對這個觀點的接受程度不同。舉兩個例子說明：

第一，美國為什麼,願意在Guideline中講高血膽固醇的標準從220 mg/dl降低至200 mg/dl，很大一部分原因是美國葯企強大的bargain power造成的。對葯企而言，當高血膽固醇標準從220降低至200時，需要服用他汀類藥物受眾將增加4500萬。增加的受眾群將為相關葯企帶來額外的收入。當醫保體系願意為這部分增加的受眾承擔一定的醫療支出的時候，降低高血膽固醇的標準就能夠得以推行。

第二，如果換做其他經濟體的醫保體系（Charles 舉例的是德國），如，政府醫療或者single payer的時候，這個情況下藥企的議價能力會較第一種情況中更弱，同時政府或該single payer更關注整個醫保體系成本的經濟性。在這樣的情況下，當有研究證明降低諸如高血壓或高血膽固醇的標準不會造成更嚴重的後果，但能為整個醫療體系帶來更多價值的時候，他們有可能會更願意採納這樣的建議。

最後，他贊成放款標準可能為現有的美國醫療體系創造更多Capacity，減少病人看病的等待時間。但就目前而言，既然醫保願意為這部分多出來的病人承擔支出，他也覺得沒有太大的問題……

（非專業人員，如果用詞不準確，還請包涵）

問題已經提出一周了，有很多人關注，卻很少有人回答。我來提供一個視角，那就是——《醫學研究能當真嗎?》。
科學新聞沒告訴你的那些事兒 1 ? 學而時嘻之
這是同人於野的博客文章，文中引用了斯坦福大學預防醫學研究中心主任 John P.A. Ioannidis的論文，認為哪怕是發表在最權威醫學期刊上的那些高引用率論文，也應該全部忽略。

Ioannidis 說，「ignore them all」. 他攻擊的不僅僅是營養學，而是整個醫學研究。2005年，Ioannidis 發表兩篇論文，證明大部分醫學研究都是錯的。這兩篇論文在醫學界被引用好幾百次，但是沒有人說他這個看似無比偏激的結論是錯的。甚至沒人表示驚訝。所有搞醫學研究的科學家都知道這個秘密：醫學研究根本不靠譜。

不知道從這個角度，大家怎麼去理解韓啟德院士的那篇文章和論斷呢？

比如「圖1.血壓與腦卒中發病率和缺血性心臟病發病率的關係：心血管病的危險隨血壓上升成近似直線上升，關係曲線中沒有明顯拐點[1]

　　2012年發表了一項薈萃研究[2]，結果顯示8912例輕度高血壓患者（140-159/90-99 mmHg)，經4-5年降壓藥治療，與不治療組相比，總死亡率（RR=0.85，95%CI： 0.63, 1.15)、冠心病發病率（RR=1.12, 95%CI： 0.80, 1.57)、卒中發病率（RR=0.51, 95%CI： 0.24, 1.08)、總心血管病發生率（RR=0.97, 95%CI： 0.72, 1.32) 都沒有統計學顯著差別；而服藥者中有9%因為發生藥物副作用而不得不中止治療。這項研究提示，如果把現在的舒張壓治療標準提高10mmHg，由此全球至少可以減少1億人服用降壓藥，而人群的心腦血管事件的發生率不會因此而改變。」

和「　從上述例子中可以見到，當前針對危險因素進行干預的實際結果是，只有極少數人從干預中受益，其中有些人反而因副作用使健康受到損害。究其原因，當前這些危險因素的「危險性」並不高，針對這樣的危險因素進行治療實在像是在執行「寧可錯殺百人，不可錯放一人」的做法，效率當然是很低的。問題是誰也無法排除自己是否屬於不能「錯放」的那個人。」

同人於野的博文全文引用如下，供大家參考

科學新聞沒告訴你的那些事兒 1 ? 學而時嘻之

醫學研究能當真么？

轉基因食品無害。地震不可預測。乾旱氣候與三峽大壩無關。我們非常關心這些問題，科學家似乎明確地給了答案，可是有人仍然無所是從。我們應該聽科學家的么？但科學家肯定經常也會說錯。有時候他們說手機輻射可以導致腦癌，有時候又說這種效應根本沒有足夠證據。有時候他們說大蒜可以降低有害膽固醇，有時候又說大蒜其實不能降低有害膽固醇。這種情況下應該怎麼辦呢？
（a）以最權威科學家，比如諾貝爾獎得主或者Nature雜誌上論文，的意見為主。
（b）以科學家中的「主流意見」（如果「主流」真的存在的話）為主。
（c）以最新發表的意見為主。
（d）別當真，科學新聞可以當娛樂新聞看。

如果這條新聞說的是醫學研究，那麼最理性的選擇是……（d），別當真。那些寫在晚報副刊上的各種所謂健康指南，連看都別看。而是那些刊登在主流媒體上，有最新的論文支持的科學新聞，比如說英國某個團隊又發現什麼東西對兒童智力的新影響了，我們大概可以看，但是看完就可以直接把它忘了。

更進一步，如果這條新聞說的是營養學研究，比如吃什麼什麼維生素對身體有什麼什麼好處或壞出，那麼哪怕是發表在最權威醫學期刊上的那些高引用率論文，也應該全部忽略。

說這句話的人叫 John P.A. Ioannidis，他去年剛剛被任命為斯坦福大學預防醫學研究中心主任。Ioannidis 說，「ignore them all」. 他攻擊的不僅僅是營養學，而是整個醫學研究。2005年，Ioannidis 發表兩篇論文，證明大部分醫學研究都是錯的。這兩篇論文在醫學界被引用好幾百次，但是沒有人說他這個看似無比偏激的結論是錯的。甚至沒人表示驚訝。所有搞醫學研究的科學家都知道這個秘密：醫學研究根本不靠譜。

但是這件事一直到2010年底才引起公眾的關注。首先是亞特蘭大月刊發表充滿憤怒的長文，標題採用英國首相和馬克吐溫發明的著名句式：「謊言，該死的謊言，和醫學研究」。時代周刊立即跟進，並把結論進一步精簡為「90%的醫學研究都是錯的」！時代周刊這篇報道說，現在已經有人開始真正認真地重新審視整個醫學科研，而且立即發現了幾個與我們此前的知識完全相反的結論，比如說：

– 沒事兒自己檢查乳房，不但不會降低乳房癌的死亡率，沒準還有壞處；
– 其實科學家並沒有足夠證據說注射流感疫苗對防治流感有效。

由 Ioannidis 兩篇論文引發的這場醫學暴動仍在進行之中。今年一月的新聞周刊報道，最近又有兩個醫學常識被幹掉了：

– 不僅僅是大蒜，如果服藥者本人沒有心臟病史的話，就連那些專門的降低膽固醇的葯，其實都沒什麼作用；
– 「補鈣要加D」純屬扯淡 — 我們幾乎每個人都已經有足夠多的維生素D，根本不需要從鈣片和善純片里獲得。新的報告說，一般人可以從陽光中（白人每天日照5分鐘，有色人種15到20分鐘）獲得維生素D，而少數青春期女生和老人也許需要通過從食物中補充一點。

所以新聞周刊有充分的理由把這篇報道的標題定為「為什麼幾乎所有你聽說的醫學是錯的」。

科學新聞常常教育我們要用現代醫學的常識去反駁民間偏方，用科學家的論文去反駁普通人的常識，再用歐美科學家的論文去反駁中國科學家的論文。然而現在 Ioannidis 說歐美科學家的論文其實也不可靠。而且錯誤率是90%？民間偏方沒準還比這個好點。所以以上這幾篇報道大概也有點標題黨，我們必須看看 Ioannidis 到底說了什麼。

他一篇發表在 PLoS Medicine 上的文章說，在醫學研究中被廣泛使用的統計方法，其實是個非常脆弱的體系。如果你的一項研究是考察某種藥物對人的健康是否好處，而你希望能證明有好處的話，你將很容易做到這一點。首先，現在大部分醫學科研研究的效應其實都是比較微弱的，因為不微弱的效應別人早就研究完了。其次，什麼叫對健康有好處？也許一個病人的病情並沒有什麼明顯好轉，但因為你希望這個藥物有效，你也許會完全無意識的刻意尋找他好轉的證據，你可能會把本來沒什麼好轉的病人當成好轉的病人。這就是你的偏見。Ioannidis 這篇論文其實全是數學，他做了一番計算，說如果這個微弱效應有10%，而你的偏見有30%的話，你的實驗得到正確結論的概率只有20%。

科學家是有偏見的。他可能因為拿了醫藥公司的資助而希望證明一個藥物的療效，他更可能為了能在發表有轟動效應的論文而追求驚人的結果。鑒於10%的效應率和30%的偏見率差不多就是一般流行病學研究的水平，我們大概可以說80%的流行病學研究都是錯的。根據同樣的計算，小規模隨機試驗的可信性也只有23%。Ioannidis 這篇文章就是用數學方法證明這種偏見有多可怕。

光玩數學當然不行，批評現實得有真實證據。這正是Ioannidis另一篇論文乾的事情，發表在權威期刊 JAMA上。沒有人能把所有醫學論文都研究一遍，所以他的做法相當具有戲劇性：他只看1990到2003年間發表在頂級臨床醫學期刊上的頂級論文，入選標準是被引用超過1000次。符合這個標準的論文一共有49篇，其中45篇聲稱發現了某種有效的藥物或者療法。

我們都知道科學結果必須都是可重複的，我們不知道的是有多少科學結果真的被人重複過。這45篇論文雖然都被引用了千次以上，其中只有34篇被重複檢驗過。

而後人檢驗的結果是其中7篇的結論錯誤。比如有一篇論文說維生素E對降低男子冠心病風險有好處，有一篇論文說維生素E對降低女子冠心病風險有好處，而後來的大規模隨機實驗則證明維生素E對降低冠心病風險根本沒好處。另有7篇論文被發現是誇大了有效性。也就是說34篇經過檢驗的論文中的14篇（41%），被發現結論有問題。這45篇最權威的論文中只有20篇接受了並抗過了時間的考驗。

頂級論文尚且如此，一般論文又能怎麼樣呢？真有90%都不可靠么？我從未發現 Ioannidis 說過「90%的醫學研究都錯了」這句話，時代周刊的報道的確是標題黨。

Ioannidis 說的不是90%，而是432分之431。沒有人能徹查所有醫學論文，所以 Ioannidis 的做法是選擇一個熱門領域，徹查這個領域內所有的論文。這個領域是研究男女患各種疾病的風險不同，是不是因為基因的影響。在2007年 JAMA 的一篇論文中，Ioannidis 與合作者找到這個領域的所有77篇論文，然後逐篇分析這些論文處理數據的方法是否足夠嚴謹。這些論文一共提出了432個論斷，其中只有60個論斷可以稱得上是方法嚴謹。而這60個拿的出手的論斷中，曾經被其它研究至少重複驗證了兩次的，只有一個。

如果我們對正確科學論斷的要求是方法嚴謹，結果至少經過兩次檢驗，那麼這個領域的合格率只有1/432。如果我們放寬要求，只要一篇論文不被證明是錯的，就算它是好論文，那麼發表在最權威期刊上的被引用次數最多的醫學論文中，有7/45是壞論文。

這七篇壞論文中的兩篇說維生素E可以降低冠心病風險，而事實上，後來2000年新英格蘭醫學雜誌上就有文章用超過9000人的嚴格隨機實驗證明維生素E根本不能降低冠心病風險，這一結論從此之後再也沒被推翻過。那麼到底有多少科學家知道這件事兒呢？Ioannidis 等人曾經專門調查了到底有多少論文還在使用「維生素E降低冠心病風險」這個錯誤知識，結論是一直到2005年，仍有50%的新發論文還在引用前面那兩篇錯誤的頂級論文，並且以為它們是對的。

如果你現在隨便找個中國醫生問他維生素E是否對冠心病有好處，我敢打賭他說有好處。我在Google用中文搜索「維生素E 冠心病」，第一頁的結果全是說有好處，它甚至已經作為常識進入各種醫學網站。

肯定有人因為看了2000年之前的新聞報道而大吃維生素E來降低冠心病風險。肯定有人還在吃大蒜降膽固醇。肯定有人還在補鈣加D。

把學術論文的結論推廣到真實世界的真理，有時候是非常危險的事情。因為不理解科學研究的思維方式，導致大多數人對科學有兩個重大誤解：第一，認為科學研究絕對真理；第二，認為每一項科研都是在生產我們日常決策的答案。真實的科學研究其實一個充滿曲折，甚至有時候錯進錯出的過程。

更重要的是，科學的野心其實比公眾設想的小。而恰恰是因為這個原因，科學才有這麼強大的力量。很多論文不嚴謹，甚至很多都是錯的，這並不表明科學中沒有正確答案，它只是表明得到和判斷正確答案並不簡單。

科學報道都是用人類傳統語言寫成的，而科學研究使用的卻不是人類傳統語言。所謂「科學方法」，其實是另一套很不一樣的思維方式。今天醫學研究的悲催現狀並不見得就說明科學方法不行。我想用接下來的幾篇小文，介紹一下「科學方法」，這種超越了人類本能的思維方式。一個簡單的問題是我們憑什麼相信「維生素E不能降低冠心病風險」這個結論就是對的？因為有些科學方法比另一些科學方法更可信。我們將說明為什麼看新聞不如看論文，為什麼看一篇論文不如把多篇論文綜合在一起看（稱為 meta-analysis），以及為什麼這麼看還是不行。

科學是成年人玩的東西。我認為抱著謙卑的情緒去「仰望科學」是個錯誤的態度，正確的視角因該像下棋一樣，是俯視。

盧瑟福說全部的科學就是物理學和收集郵票。當然盧瑟福是個物理學家，而且現代有些學科似乎正在超越集郵的階段……不論如何，我們先談物理學，再談集郵的科學。後者對我們更重要，因為絕大多數日常所需的科學都是集郵，而集郵行為非常容易被誤解。

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註：其他醫學研究者並沒有對 Ioannidis 揭示的現狀無動於衷。有一個成立於1993年的叫做 Cochrane Collaboration 的國際組織，就正在專門嚴格審視各種醫學研究，並且推出了很多報告，而且他們也採納了 Ioannidis 提出的審查方法。這個組織特彆強調經費只來自於政府，大學和私人捐款，而不拿醫藥公司的錢。

反對他的觀點。
1. 高血壓的強化降壓治療，有益於患者，現在的問題，不是降壓標準太高，而是太低。
2.早期癌症篩查，需要看情況，高危人群還是有必要的。
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其實這個事情，他主要是站在醫學經濟學上講的，很多時候考慮的是減輕醫保和個人的經濟負擔，而不是考慮的療效最佳。

韓教授也提到了一個薈萃研究，16項研究合在一起，18萬人，結果發現做不做健康體檢，但除去老齡人，對死亡率並沒有影響。是哪篇論文有大神知道么

韓主席今年七十了，副國級。他是醫學全科，他的論文可以說是一生知識的結晶。到了這個級別，還需要圖名圖利嗎？