中國能否借鑒美國「凱撒醫療集團」模式，組建衛生管理集團（HMO），促進醫療資源有效利用？

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健康維護組織（HMO）是收取固定的年費提供醫療服務的醫療保險集團。凱撒醫療集團（Kaiser Permanent）是美國最大的HMO。

HMO經營模式：因為整合保險和醫療為一體，購買凱撒保險，等於購買凱撒的醫療服務，變成「凱撒醫療會員」。每年提供醫療服務後的結餘資金，就是可分配利益。這種利益分配方式徹底改變了在傳統醫療的按項目付費方式（病人花費越多，醫療機構盈利更多）。閉環的醫療保險體系，迫使凱撒醫療組織減少醫療費用支出，注重提高醫療質量，改善會員健康，使得將病人、保險和醫療導向共同有利的方向。

中國醫療難題是醫療資源分布不均，基層醫院、社區醫院病人少，門庭冷清；公立三甲醫院優勢醫療資源本來有限，老百姓拚命擠占，不堪重負。

有無可能通過保險+醫療模式，構建中國HMO，通過新型的利益分配模式，打破之前基層醫院利益壁壘，迫使基層醫院作為，維持普通人健康，預防疾病，而大型公立醫院作為疑難雜症診治的中心，仍然有其重要地位和作用。

如果有可能？是不是醫生集團+民營醫院/外資醫院+保險機構的組合，會是一個發展趨勢？

HMO搞得好是題主給的這段介紹材料的樣子，美國凱撒集團的醫療費用增長速度和人均費用是美國各大醫療集團最低的。在醫療費用增速上帝都沒辦法的當地，堪稱美國版的三明經驗。當然，凱撒模式省錢不代表他們沒有給客戶好的治療。凱撒集團的前列腺癌等疾病的治療效果是全國最好的。

HMO搞得不好就是「死不了的病別來煩我」；「都要死了還來幹什麼」；「家庭醫生給你列的那個包括戒煙、戒酒、運動……的幾百項注意事項你沒有做到，我們不能報銷這些費用」；「公司指定的醫生建議你等死，從統計學上看比接受手術、積極化療多活半年」……

隨手黑美國：美國有許多醫療-保險集團，既提供醫療又提供保險，有的保險公司舉辦高水平醫療機構，只服務自己的保戶。美國的醫療要是不跟保險這麼緊密勾結，還搞不成現在的這副毒瘤樣子。醫療和保險努力讓普通人沒有能力獲知和比較醫療價格，沒有能力比較醫生、醫療方案和自主擇醫，雙方在形成壟斷的前提下共同把醫療價格搞成了現在的樣子：世界衛生總費用佔GDP9%，美國衛生總費用佔GDP17.6%。發展中國家的人治病治得傾家蕩產，那是個人生產財富的能力不足的原因。比如說某國衛生總費用佔GDP5.7%，是世界平均值的6成，並且社保和財政解決7成衛生總費用。這種國家的人看不起大病，小姐身子丫鬟命、少爺身子跑堂的命佔有一定因素。美國這樣的發達國家，有能力形成很好的醫保制度，那裡的人治病治得傾家蕩產要考慮體制問題。

市場經濟條件下，資本向市場集中。所以資本願意投向市場活躍的大城市，願意投向利潤率高或是流水量大的高大上醫療機構。凱撒模式確實是讓資本自發投向基層的手段。國家衛生計生委李斌主任接見過凱撒CEO，這是高層對凱撒模式的肯定。凱撒不但有最好的家庭醫生，還有最高端的醫療機構。美國很多知識水平高、經濟條件好的體面階層都選擇凱撒，美國的凱撒集團搞HMO效果不錯，美國人識貨。

台灣文化名人白先勇大師說凱撒的醫院是最大的：

王國祥的保險屬於愷撒公司(Kaiser Permanente)，是美國最大的醫療系統之一。愷撒在洛杉礬城中心的總部是一連串延綿數條街的龐然大物，那間醫院如同一座迷宮，進去後，轉幾個彎，就不知身在何方了。我進出那家醫院不下四五十次，但常常闖進完全陌生地帶，跑到放射科、耳鼻喉科去。因為醫院每棟建築的外表都一模一樣，一整排的玻璃門窗在反映著冷冷的青光。那是一座卡夫卡式超現代建築物，進到裡面，好像誤入外星。
《樹猶如此—

你所說的是支付方經濟。有固定的支付報銷後實現獲客和盈利。
國內醫療服務意識已經崛起，很多模式都可以在現在一些公司找到身影。
有幾點在限制這個模式推進。
1.公立醫院的廉價就醫。
為了滿足大部分人能看病，公立醫院保持低價，增加了絕大部分非體制醫療機構獲客成本。
2.國內保險市場的混亂。
國內保險還處在銷售為中心的狀態。缺少服務能力和服務責任。混亂的服務體系讓用戶有種不信任感猶在。
3.國家對醫生政策的放開。
不要看多少文件讓醫生走出來。天然屏障還沒有打破。大面積互動還是不可能。
4.醫生職稱體系在公立。
普遍認同的醫療職稱資制還在公立醫院。包括論文和教學。讓新銳醫生走出來卻少機會。

個人認為，不管怎麼改革和借鑒，首先要搞清楚我們的問題在哪裡？
1、醫療資源為什麼不平均？（看病難）
2、醫療費用為什麼居高不下？（看病貴）
3、醫療保障體系還有那些問題？（報的少）

近些年來，農村逐漸建成了較為龐大的醫療網路，每行政村設立一個衛生所（我老家安徽）。確實方便了老百姓看病的問題，而且新農合可直接報銷減免。但是唯一的問題是，這些醫生的水平普遍不高，不乏有些赤腳醫生靠關係混個飯碗的。所以稍微嚴重點的情況，醫生就會告訴你「趕緊去縣醫院或者市醫院，我們治不了」

再說看病貴：很多藥物便宜且有效，但是大多數醫院和診所不進這類的藥物，主要是因為利潤太低。「一大瓶葯200粒，一人一頓吃兩粒的量，一個病人開2天的葯就是12粒，假如一天有3個病人，基本上3天消耗掉一瓶，而一瓶葯的利潤只有不到2塊錢，所以我更願意給她直接開一盒XX9」（根據一位醫生談話整理）同時因為銷量小利潤不高，製藥廠也不再願意把成本投資到類似的「質優價廉」的藥品上。另一個方面，藥品的整個銷售渠道一圈下來，成本幾毛錢的到醫院或者藥店可以賣到幾塊十幾塊甚至幾十塊！監管部門的監管好像是沒有起到太大的作用（有段子說為什麼葯價那麼高有些人不管，答案是這些人看病吃藥不花自己的錢~666~）

中國普遍的觀念是存錢，現在又多了個給孩子籌套房！大部分農村人除了最基本的社保醫保之外，沒有任何商業保險的補充。很多人不認可不接受保險（當然這也跟很多賣保險的人有直接的關係），關鍵是老百姓花錢都要圖個實在，成千上萬的錢交出去就一個小本本（合同），放在手上既不踏實又感覺不划算。小病沒啥，但是真正到了大病的時候，很多問題就來了，比如前期治病的錢湊不夠耽誤治療時機，比如出院才知道很多葯很多項報銷不了自負比例較高......

我只是一介小民，不懂治國良策，也給不了什麼建議，只能把我看到的聽到的一些情況說一說。還煩請有識之士指點一二，以解當下人民醫療之困頓，拜謝！！！

在中國實現HMO是有很多機會的，我最近一直在想，大約20多年前，「企業辦社會」的時代，每一個大型國有企業基本上都是一個HMO。
保險與醫療一體，本質上就是籌資及支付功能與服務及資源提供方一體。當我們談論HMO的時候，其實非常類似討論生態圈2號這樣的話題。理論上來說，封閉式生態圈經過精心的設計，都是可以永續的。然而，我們都知道實際上的封閉生態圈的實驗都不那麼順利。一些之前沒考慮到的因素、環境的細微變化都可能不斷積累偏差最終導致系統的崩潰。
就拿我大型國有企業HMO來講，如果國企整體效益下降、醫療費用變化、疾病譜變化、人口結構變化都很有可能摧毀這個本來自洽的系統。
所以結論是：
我傾向於認為HMO絕不是一個拿來即靈的解藥，討論凱撒這個案例的時候，一定要注意他是「目前為止最成功的HMO」，這並不代表HMO本身是一種更好的組織方式。凱撒本身也經歷了北卡的滑鐵盧。
而且，中國的醫療系統有自己的鮮明特點，我們是專科醫生為主、大型公立醫院為主、社保為主、統一定價等等特點都是與美國大相徑庭的。照搬註定失敗。

美國凱撒模式成功的根本原因是通過良性的支付機制使保險商、醫療服務提供者、患者成為了利益共同體。醫院與保險公司"責任共擔,利益共享"，不再通過提高對患者的收費來實現對醫療費用風險控制，而是通過促進患者健康來實現對醫療費用風險控制，於是維護了患者利益，同時實現了對醫療資源的有效利用。個人很喜歡這個模式，覺得這是人類智慧創造的偉大機制之一。

但中美社會制度、經濟水平、文化狀況、人口數量和收入差距等多方面存在差異，故醫療體系差別很大，比如管理方面，中國是以政府為主體，美國由私營保險公司管理。比如醫療服務提供者，中國是以公立醫療機構提供為主，美國主要以私立醫療機構提供為主，完全市場化動作，等等等等，照搬肯定不可行。

如何促進醫療資源的有效利用？私以為目前國內醫療資源配置面對的問題，還是效率與公平的問題。市場是資源配置最有效的方法沒有之一，但市場機制與社會弱者從來就不是好朋友。目前國民風險管理意識尚未覺醒，商業保險這樣有效的風險轉移機制也不能被普遍運用，何談為健康管理付費？所以重擔又回到政府身上，醫療發展的終極目標是讓人們不再生病，這是預防與健康管理的的重要性，也是凱撒模式值得和適合我們學習的關鍵點。

鑒於國情，HMO模式如果進入中國，個人覺得可以分層。公立醫院主要針對大病和疑難雜症，預防與健康管理交給社區醫院和私立醫院。

1、保障層級：政府主導，社區醫院與社會醫療保險之間合作進行HMO，為群眾提供健康管理服務，預防保健是HMO的主要優勢，也同時也恰好是社區醫院的目標之一。除提供常規的衛生醫療服務外，結合商業保險，可提供健身、長期護理、養老等服務，通過最小的社會資源提升全民的健康水平。

2、發展層級：市場主導，政府監管，私立醫院與商業保險組合進行HMO，差別定價，鼓勵私立醫院發展高端醫療服務，為有消費能力的群體提供更優品質的健康管理和醫療需求，同時緩解公立醫院的就診壓力，同時在不同所有制的醫療機構之間引入競爭，推動我國醫療秩序良性發展。

一個良性發展的社會有責任讓每個人有權力獲得基本的醫療衛生服務，但也應該鼓勵市場參與競爭，實現差異化發展，滿足更高水平的就醫品質需要。