治療冠心病藥物的分類，及適用情況？

12-25

常見病用藥時間及用藥禁忌

冠心病類

冠狀動脈粥樣硬化

1.單硝酸異山梨醇及其緩釋膠囊

服藥時間：每日清晨，早飯後服用；整片或半片服用前應保持完整，用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。

葯量：普通患者每日服用1片，病情嚴重者，可服2片

不良反應：1、最常見的不良反應為頭痛(&>10%患者)，但隨著時間的推移和持續應用會逐漸減退。

2、罕見([ 1%患者〉噁心、嘔吐、潮紅和皮膚過敏反應(如紅斑)，有時可能很嚴重。

3、罕見([ 1%患者〉噁心、嘔吐、潮紅和皮膚過敏反應(如紅斑)，有時可能很嚴重。個別病例出現剝脫性皮炎。

4、有幾例硝酸鹽誘導的括約肌鬆弛引起的心口灼熱的報道。

禁忌：對本品中任一成分過敏者；

急性循環衰竭(休克，血管性虛脫)；

心源性休克(除採用適當措施保證舒張末期壓足夠高外)；

嚴重低血壓(收縮壓低於90mmHg)；

硝酸鹽治療期間，不能使用西地那非；

急性心肌梗塞伴低充盈壓(除非在有持續血液動力學監護條件下的監護病室使用)。

硝苯地平緩釋片(拜新同)

服藥時間：宜早飯後服用

葯量：一天一片；勿咬、嚼、掰斷藥片。整片藥片用少量液體吞服

不良反應：1. 常見服藥後出現外周水腫，頭暈；頭痛；噁心；乏力和面部潮紅

2. 少見貧血；白細胞減少；血小板減少；紫癜；過敏性肝炎；齒齦增生；抑鬱；偏執；血葯濃度峰值時瞬間失明；紅斑性肢痛；抗核抗體陽性關節炎等(&<0.5%)。

3. 可能產生的嚴重不良反應：心肌梗塞和充血性心力衰竭發生率4%；肺水腫的發生率2%；心律失常和傳導阻滯的發生率各小於0.5%。

4. 本品過敏者可出現過敏性肝炎、皮疹，甚至剝脫性皮炎等。

禁忌：1.硝苯地平禁用於心源性休克。

2.禁用於有KOCK小囊的患者（直腸結腸切除後作迴腸造口）。

不得與利福平合用。

3.硝苯地平禁用於懷孕20周內和哺乳期婦女。

心肌梗死

β受體阻滯劑（倍他樂克）

服藥時間：宜早飯前服用

葯量：個體化服用，通常一天一片

不良反應：少數患者服藥後可有輕微上腹部不適,倦怠或睡眠異常,長期服用後可消失,偶有報告非特異性皮膚反應和肢端發冷.

禁忌：II,III房室傳導阻滯,失代償性心功能不全,心源性休克和顯著心動過緩.

血管緊張素轉換酶抑製劑（卡托普利）

服藥時間：宜在進餐前1小時服用

葯量：成人高血壓的常用量口服一次12.5mg，每日2～3次，按需要1～2周內增至50mg，每日2～3次，療效仍不滿意時可加用其他降壓藥。

不良反應：包括皮疹、乾咳、呼吸困難、味覺改變、胃腸道刺激（如噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、尿蛋白、中性包細胞或粒細胞減少、溶血性貧血等

禁忌：過敏體質；嚴重自身免疫性疾病、孕婦及哺乳期婦女；孤立腎或雙側腎臟疾病引起的高血壓、腎動脈狹窄等。

冠脈支架術後

1.阿司匹林

服藥時間：專家共識早晚均可，最好飯後服用，必須堅持。

葯量：每日50~100 mg（大多推薦每日75 mg）長期服用最為適宜；整片服用，請勿咀嚼

不良反應：噁心、嘔吐、上腹部不適或疼痛

最需關注的是會增加出血風險，尤其是消化道出血和腦出血，雖少見，但後果嚴重，老年患者更應注意這些出血後果

禁忌：對本品過敏者禁用

活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內出血患者禁用

哺乳期婦女禁用

2.氯吡格雷

服藥時間：早晚及飯前飯後無需特別注意，一般早上服用

葯量：每日一次，每次75mg

不良反應：注意出血反應。如果皮膚出現不明原因的瘀點、瘀斑、血尿、鼻出血、眼出血、胃腸道出血等等

禁忌：避免飲酒

對本品過敏者、潰瘍病患者及顱內出血患者禁用。

心絞痛

1.硝酸甘油

服藥時間：心絞痛發作時

葯量：成人立即一次用0.25-0.5mg(1片)。每5分鐘可重複1片，直至疼痛緩解。

不良反應：搏動性頭痛、皮膚潮紅為常見的不良反應。

禁忌：注意貯存，應將其裝在棕色的小玻璃內，密封、避光、置陰涼處保存

腦溢血、頭顱外傷、青光眼、低血壓、休克者禁用

嚴重貧血和肝腎功能受損者慎用

勿和西地那非（萬艾可，俗稱「偉哥」）同用

速效救心丸

服藥時間：出現胸悶、心前區不適、左肩酸沉等不適，要迅速含服速效救心丸

葯量：一般4粒，一日3次;急性發作時，一次10-15粒；服用時採用坐姿，舌下含服

不良反應：速效救心丸如果用得過多，可能有出血的副作用，而且容易引起腹瀉,噁心,寒戰等不適的，月經過多的婦女或孕婦應當慎用。

禁忌：1.藥物要「新」,1年後需換新葯，平時應注意藥物有無變軟、變黏、變色、破碎現象，發現變質就要立即更新，以免急救和失效而影響治療。

2.防止「上癮」　經常服用這類藥物也可能「上癮」。要防止「癮」可兩種急救藥交替使用。

3.千萬不能因為沒有效果而繼續多次服用，否則可能因錯誤用藥，耽誤治療時機。

心律失常

1.胺碘酮

服藥時間：飯後服用

葯量：成人常用量：治療室上性心律失常，每日0.4～0.6g，分2～3次服，1～2周後根據需要改為每日0.2～0.4g維持,部分病人可減至0.2g,每周5天或更小劑量維持。治療嚴重室性心律失常，每日0.6～1.2g，分3次服，1～2周後根據需要逐漸改為每日0.2～0.4g維持。

不良反應：一般副作用為食欲不振,腹脹,輕度噁心及便秘等,特別是在飯前服藥顯得更加突出

禁忌：1、嚴重竇房結功能異常者禁用。

　　 2、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯者禁用。

　　 3、心動過緩引起暈厥者禁用。

　　 4、各種原因引起肺間質纖維化者禁用。

　　 5、對本品過敏者禁用。

2.普羅帕酮

服藥時間：飯後服用或與食物同時吞服

葯量：1次100～200mg，1日3～4次。不能長期服用且需要整片吞服，不得嚼碎服用。

不良反應：口乾、頭痛、眩暈、胃腸道不適，膽汁郁滯性肝損害等。

禁忌：無起搏器保護的竇房結功能障礙、嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯患者，嚴重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓及對該葯過敏者禁用。

心衰

1.保鉀利尿劑

服藥時間：一般建議上午服用,不要在晚上睡覺前服用

葯量：一般用20mg，每日三次

不良反應：頭痛、嘔吐、胃部不適

禁忌：可引起高鉀血症。患有代謝性或呼吸性酸中素或肝腎功能不全的患者慎用

2.噻嗪類利尿劑

服藥時間：一般建議上午服用,不要在晚上睡覺前服用

葯量：25mg每周兩次或隔日一次；輕度心力衰竭可首選此葯，溫水送服

不良反應：水腫、高血壓、心力衰竭

禁忌：低鈉血症；低鉀血症；低氯血症；高尿酸血症；高鈣血症；高血糖；增加總膽固醇、低密度脂蛋白和三醯甘油水平

三高類

高血糖

1.格列齊特（磺脲類降糖葯）

服用時間：一日3—4次

葯量：一般患者每日口服40—80mg，需要時可增加至每次80mg。老年患者一日用量不超過80mg

不良反應：常見胃腸不適，噁心，腹痛，腹瀉等。大劑量氯磺丙脲可引起眩暈，共濟失調，精神錯亂等中樞神經系統癥狀，少數病人可出現黃疸及肝功損害。較嚴重的不良反應為持久性低血糖症，常因藥物過量所致。尤以氯磺丙脲為甚。老人及肝腎功能不全者較易發生。肝腎功能不全，孕婦及對磺胺類過敏者禁用本類藥物。

禁忌：1型糖尿病患者;2型糖尿病患者有嚴重肝腎功能異常者;對磺脲類降糖藥物過敏者;在發生糖尿病急性合併症如糖尿病酮症酸中毒時，或並有嚴重慢性合併症者;在有應激情況下，如有嚴重創傷、大手術、嚴重感染、妊娠等，應改用胰島素治療。

2.胰島素

注射時間：一般一日1次，必要時刻謹遵醫囑（此處以長效胰島素為例）。

葯量：我國常用製劑有每毫升含40U和100U兩種規格，使用時應注意注射器與胰島素濃度匹配。

不良反應：1.低血糖反應:表現為頭昏、乏力、心悸、出汗、嗜睡、不能活動、昏迷甚至抽搐。

2．過敏反應；

3．水腫；

4．屈光不正；

5. 肥胖。

禁忌：1.少數可發生蕁麻疹等，偶有過敏性休克；

2.極少數病人可產生胰島素耐受性：即在沒有酮症酸中毒的情況下，每日胰島素需用量高於200單位。其主要原因可能為感染、使用皮質激素或體內存在有胰島素抗體，能和胰島素結合。此時可更換用不同動物種屬的製劑或加服口服降血糖葯

3.低血糖、肝硬變、溶血性黃疸、胰腺炎、腎炎等病人忌用。

高血壓

1. 利尿劑（常用藥呋塞米）

服用時間：建議早晨服用是因為藥物口服後1~2小時開始發揮療效，6~12小時達到高峰，持續時間約16~18小時。

葯量：正常人單次靜脈注射呋塞米40mg 即能達到最大排鈉利尿效應。常用的袢利尿劑為呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它們的等效劑量是40mg、20mg、1mg。

不良反應：電解質紊亂、體位性低血壓或血壓下降、血尿酸升高、痛風、反射性引起腎素活性升高等。

禁忌：痛風患者禁用。老年人有短暫腦缺血發病史者、糖尿病人應慎用。

血管緊張素抑製劑（常用藥卡托普利）

服用時間：宜在餐前1小時服藥。

葯量：口服一次12.5mg，每日2～3次，按需要1～2周內增至50mg，每日2～3次，療效不滿意時可加用其他降壓藥。

不良反應： 1.昏厥、頭痛、眩暈、感覺異常、失眠及疲乏，由低血壓引起，尤其在缺鈉或血

2.心血管系統：心悸、輕度心率增高、首劑時低血壓、頭暈等。

3.胃腸道：味覺障礙、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘、口乾、味覺遲鈍、食欲不振、口腔有鹹味或金屑味、體重下降等。

4.血液系統：中性細胞減少、粒細胞增多及各類細胞減少。治療開始後3～12周出現，以10～30天最顯著，停葯後持續2周

5.過敏反應：血清病樣反應、關節痛及皮膚損害。

6.腎臟：尿酮、腎功能損害、腎病綜合征、腎小球腎炎等。蛋白尿，常發生於治療開始8個月內，在6個月內漸減少，療程不受影

7.皮膚：皮疹（常發生於治療4周內）、蕁麻疹、斑丘疹、血管性神經性水腫及光過敏。減量、停葯或給抗組胺葯後消失，7%～10%伴嗜酸性細胞增多或抗核抗體陽性

8.其他：抗核抗體測定陽性、咳嗽等。

禁忌：孕婦；使用其他的血管緊張素轉化酶抑製劑曾出現血管神經性水腫者；使用其他血管緊張素抑製劑出現腎衰竭者；對血管緊張素抑製劑出現過敏者。

高血脂

1. 辛伐他汀（舒降之）

服用時間：每天80mg、分20mg、20mg和晚間40mg三次服用。

葯量：建議起始劑量為每天20mg，晚間一次服用。對於只需中度降低低密度脂蛋白膽固醇的患者，起始劑量為10mg。

不良反應：腹痛、便秘、胃腸脹氣、疲乏、無力、頭痛等。

禁忌：（1）對任何成分過敏者。

（2）活動性肝炎或無法解釋的持續血清氨基轉移酶升高者。

（3）與四氫萘酚類鈣通道阻滯劑米貝地爾合用。

2.貝特類（非諾貝特）

服用時間：一日三次，飯後吃。

葯量：成人口服：一次100mg，一日3次。維持量：待血脂明顯下降後改為一次100mg。

不良反應：血尿素氮增高；偶見口乾，食慾減退，大便次數增多，皮疹，腹脹和白細胞減少等。

禁忌：孕婦禁服，肝腎功能不全者慎用。

對非諾貝特過敏者禁用；有膽囊疾病史、患膽石症的患者禁用，本品可增加膽固醇向膽汁的排泌，從而引起膽結石。嚴重腎功能不全、肝功能不全、原發性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續異常的患者禁用。

簡單來說，醫學生人人都會背的冠心病二級預防ABCDE
A：Asprin(阿司匹林) and ACEI（血管緊張素酶抑製劑）
B：beta-blocker（貝塔受體阻滯劑）and blood pressure（血壓）
C：Cholesterol（膽固醇）and cigarettes（吸煙）
D：diabetes（糖尿病）and diet（飲食）
E：education（教育） and exercise（鍛煉）
具體點說，用藥包括以下幾類
1.緩解心絞痛癥狀藥物：硝酸酯類
2.緩解心室重構的藥物：beta受體阻滯劑，血管緊張素酶抑製劑/血管緊張素受體抑製劑
3.抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛等
4.降血脂，穩定斑塊的藥物：他汀類
只要無禁忌症，冠心病患者均應長期服用以上藥物（氯吡格雷、替格瑞洛除外，僅在支架術後服用）。

除了常用的降脂，降壓，控糖類藥物，營養也很關鍵對於冠心病。

AHA美國心臟病協會建議冠心病患者每日補充1g EPA+DHA- Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease,Circulation. 2002;106:2747-2757.此外，也有最新的高影響影子期刊的薈萃分析發現Omega-3攝入確實能降低冠心病風險：

薈萃11個前瞻性研究結果發現1：

Omega-3攝入量較高組相對較低組總死亡風險下降9% ； ?劑量分析發現，每增加300mg Omega-3攝入能使全因死亡風險下降6%。

薈萃19項臨床研究結果發現2：

攝入足夠多的EPA，DHA，DPA，保持血液中較高的Omega-3含量均能降低致命性冠心病風險，這一下降風險約在9%左右。

對RCT研究的分析發現3，TG＞150mg/dl或LDL-C＞130mg/dl的人群EPA+DHA補充能分別使得冠心病相對風險下降16%和14%。

對前瞻性隊列研究分析中發現，補充EPA和DHA能使冠心病風險顯著下降18%。

1.Scientific Reports | 6:28165 | DOI: 10.1038/srep28165 2. JAMA Intern Med, 176(8):1155-66 3.2016 Mayo Clin Proc. 2017;92(1):15-29

2017年美國心臟病協會最新更新的Omega-3與心血管疾病預防聲明中Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid (Fish Oil) Supplementation and the Prevention of Clinical Cardiovascular Disease-A Science Advisory From the American Heart Association，建議已有冠心病患者可以補充Omega-3預防猝死事件，也支持心梗和心衰患者補充。證據來源自兩個大規模的GISSI-P和GISSI-HF研究。但是對於一級預防和腦卒中預防暫不支持。

應該重視治療性生活方式改變裡面的脂肪結構調整，比如減少飽和脂肪酸攝入，增加Omega-3類多不飽和脂肪酸攝入。

可以嘗試補充一種營養，美國心臟病協會AHA推薦冠心病患者補充Omega-3 1g/天。而美國糖尿病協會和美國心臟病協會聯合發表科學聲明，指出在CHD冠心病領域，Omega-3的研究證據最為充分。circulation,2007,115(1):114-26.