氯吡格雷和阿司匹林在臨床上抗血小板凝聚哪個更有效？

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心臟支架後都要求服用氯吡格雷，它真的就比阿司匹林效果好嗎？有臨床數據嗎？

來來來，讓道讓道，患者既然問了，那我難得來一次科研講座（我幾乎從來不在知乎寫硬科研的東西），我寫這個答案是普及藥品知識，不是給任何廠家和廠家的僱員或醫療機構的處方作背書，望周知。

首先，氯吡格雷和阿司匹林兩者都具有抗血小板凝集的作用，表現為凝血指標的變化。這塊藥理實驗的數據我不是特別清晰，從臨床角度角度可能更直觀一些。

不多說別的，只談談CAPRIE研究吧。CAPRIE是第一個針對氯吡格雷和阿司匹林的頭對頭研究，同學們別給頭對頭嚇著了，所謂頭對頭，意思就是「單挑」。對，就是這個CAPRIE研究，讓上述兩者進行了一場一對一PK。

CAPRIE是Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events的首字母縮寫，啥意思呢？就是：氯吡格雷對比阿司匹林用於缺血事件高危患者的有效性和安全性研究。這個研究似乎是上世紀90年代搞得，全球多中心研究，樣本量很大，所以數據的可信度還是高的，

入組的所有患者分別服用氯吡格雷和阿司匹林，最常用藥時間長達3年，期間接受數十次的隨訪評估，匯總數據，進行統計分析。看第一張圖：

什麼意思呢？意思是隨著時間的延長，氯吡格雷在控制缺血性事件方面，累積優勢（表現為事件發生率的降低）將越來約明顯。

具體到年化人均數據，每1000位氯吡格雷組患者每年可以避免24例心血管時間的發生，而同比阿司匹林組可以避免19例，這個差異約為24%，是具有顯著性差異的。

更為重要的是，對於已經出現過缺血性事件的患者來說，此處需要著眼，那就是心臟搭橋的患者中有很多即屬於此類，氯吡格雷效果更為顯著，這張圖畫出來是這樣的：

白色是阿司匹林組，藍色是氯吡格雷組。

接下來，CAPRIE也沒有忘記在搭橋手術的患者中比較一下氯吡格雷和阿司匹林的效果，結果是氯吡格雷效果完勝。

ASA是阿司匹林。

話到這裡，結論也比較清晰了。Wait，再看一下安全性…兩相比較，沒有顯著差異。

事實上，阿司匹林作為非甾體類消炎藥，它對胃腸道的刺激是很大的，對此，氯吡格雷一定程度上要更優於阿司匹林。當然，有一些副作用可能會略多。

但是CAPRIE也揭示了氯吡格雷的一些潛在劣勢，我補充一下，那就是，對於非心梗血管事件來說（比如外周動脈血栓等等），氯吡格雷效果不如阿司匹林。這也就是臨床上，針對有一些案例，醫生建議兩種葯聯用（副作用會放大，一般謹慎選用）的原因了。

八好意思，我還要補充一句：氯吡格雷雖好，不過那個是要靠經濟條件來支撐的，從個人感情角度來看，阿司匹林好用夠用實惠，乃和二甲雙胍一樣的神葯也。

謝邀。

手機打字不方便，而且見其他答案似乎有提到兩種藥物的基本藥物原理和臨床研究，單論二者抗血小板治療有效性安全性的比較已經有回答，在此不贅述了。

PCI或DES支架植入術後的雙聯抗血小板治療(DAPT)是前幾年研究比較火熱的領域，至今在DAPT領域關於療程問題還是有很大爭議的，這也始終是指南的關注點。

補充幾個其他答案沒有提到的東西，供參考，可能和題主問題不太搭。

重大醫療決策不應在網上尋求解答，具體病情請諮詢心血管內科醫師及抗凝專業臨床藥師。

1.氯吡格雷不能替代阿司匹林用於二級預防。
PCI術後的DAPT治療結束時，由雙聯抗血小板轉向單葯抗血小板治療的過程中，應當停用氯吡格雷。繼續長期單獨使用阿司匹林進行抗血小板治療。
除非在治療過程中出現阿司匹林不耐受、阿司匹林禁忌症(胃潰瘍、胃出血等)、明確的阿司匹林抵抗等情況，才可在醫師指導下換用氯吡格雷代替阿司匹林進行二級預防。

替格瑞洛同理。

2.雙聯抗血小板治療(DAPT)在預防支架內血栓形成領域有效性安全性得到了臨床試驗及臨床工作的驗證，較任何一種單葯抗血小板(阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷等)均能降低支架內血栓形成風險，但是DAPT治療療程依然是爭論焦點。目前的共識是常規PCI術後DAPT療程在12個月左右取得較大獲益，然而仍然要臨床醫生根據患者情況具體判斷。
大於12個月(24個月)的DAPT治療策略，相較於DAPT12個月後停用氯吡格雷轉長期服用阿司匹林二級預防的治療策略，不降低患者的全因死亡率，不作為推薦。

3.替格瑞洛相比氯吡格雷有多重優勢，起效快，不受CYP2C19基因多態性影響，ACS疾病患者服用替格瑞洛較氯吡格雷心血管事件發生率和死亡率均降低，但不降低出血風險，在非CABG相關事件中出血風險甚至略有增加。

4.＞100mg QD的阿司匹林維持劑量會影響替格瑞洛的療效，這是FDA黑框警告。

結論：氯吡格雷是DAPT治療中重要組成部分，但它並不是抗血小板治療的基礎，它是可替代的(噻氯吡啶、普拉格雷、替格瑞洛等)，而且它在正常情況下不應替代阿司匹林使用。

PCI術後患者的雙聯抗血小板治療策略根據患者疾病情況，合併症情況，有比較大的不同，具體指南分類非常細緻，用藥原則嚴格。不同文獻間可能存在尚未釐清的爭議，不建議非專業人士自行變更用藥策略。

本人為心臟外科/血管外科抗凝臨床藥師，實際工作內容較少涉及心血管內科用藥，回答如有不當之處請指正。重大醫療決策不應在網上尋求解答，具體病情請諮詢心血管內科醫師及抗凝專業臨床藥師。

小劑量阿司匹林被發現具有抗血小板作用將近有50年，美國在使用阿司匹林方面有相當長的時間和經驗，目前醫生臨床想到阿司匹林基本上就會是認為是抗血小板，解熱鎮痛已經有別的藥物，比如布洛芬，散利痛等。而且目前阿司匹林是市面上證據最多的抗血小板藥物，在二級預防心梗和卒中方面一直是基石類藥物，如何理解就是，卒中病人使用抗血小板藥物雙抗治療，可以沒有氯吡格雷，沒有替格瑞洛，但是就是不能沒有阿司匹林。
同時caprie研究並未證實對於卒中患者的二級預防氯吡格雷優於阿司匹林，而且有多項最新研究也顯示氯吡格雷的安全性並沒有由於阿司匹林，出血率相當。
氯吡格雷在臨床應用中也有諸多限制，大概有25-35%的亞洲人群的由於具有CYP2C19缺陷基因會影響氯吡格雷的臨床療效，氯吡格雷和ppi合用時也有諸多的缺陷，當然治療費用也很貴，一天20元左右，而阿司匹林一天只要3毛錢。。。
那麼氯吡格雷在療效和安全性上均沒有優於阿司匹林，那麼臨床為什麼使用率還比較高呢，主要的氯吡格雷使用還是在二級預防的雙抗治療中，主要原因還是二級預防的患者在事件發生之後需要有強效的雙抗治療降低血栓發生率，其中的理論基礎還是在於氯吡格雷和阿司匹林的治療靶點不同才得以合用。
題主所說的「心臟支架後都要求服用波立維」這個問題我上面也回答了一部分，值得題主關注的是，患者行PCI（心臟支架）後都被要求服用波利維是肯定有阿司匹林一起合用的，可以沒有氯吡格雷可以沒有替格瑞弱，但是一定會有阿司匹林，為啥，因為阿司匹林是抗血小板藥物中的basestone，不能缺少。
還有再添一嘴，目前心內科對於替格瑞洛的接受程度會大於氯吡格雷，為啥，因為患者在放置心臟支架後需要快速起效的抗血小板藥物：
氯吡格雷的抑制作用大概在3-7天後達到穩態

替格瑞洛在給葯2－4小時後達到最大抑制血小板的作用

阿司匹林腸溶片的達峰時間大概在3-5小時左右

可以看到，以上三種藥物氯吡格雷的起效是最慢的

這個問題，連我這心內科的學生都覺得好枯燥，看不下去…

其實這個和價錢還真的有點關係

1.阿司匹林老葯了，拜耳公司的也就14塊錢，氯吡格雷抗血小板比阿司匹林強，洪嘉君說的很清楚了，我就不說了。
2.同類別中，替格瑞洛比氯吡格雷強（師弟專業性糾正），目前氯吡格雷的市場還是很大，不知道效益差距能有多少，希望將來倍林達入醫保後價格降低能更加體現它的優勢。ADP受體拮抗劑最強的是普拉格雷，還沒進國內，目測進來價格必須比普拉格雷和替格瑞洛貴。
（關於之前說的統計學遊戲可能說的有點草率，不過是想說明一個事實，確實存在這種差異不大而玩弄統計學遊戲的伎倆。為什麼你們都關注這個不重要的點。。。）
3.，目前最強的抗血小板葯，是IIB/IIIA受體拮抗劑，我們醫院常用的是欣維寧，是靜脈製劑，屬於術中用藥，一支就337。不過也就只有嚴重到需要手術的病人才會用。

雖然貴不等於好，但是確實也反映了實情，人家辛辛苦苦花了大代價研發的新葯，價格比老葯貴，還任何方面都不優於老葯，從優勝劣汰的角度，早晚會被淘汰，這一點臨床醫生會實踐給你看。歷史中有太多哭泣的新葯變老葯。。
比如降壓藥利血平，比如降脂葯辛伐他汀（當初也是他汀類的開拓者啊）。
比如一個叫做重組BNP的改善心衰負荷的葯。。這輩子我都不會用這個葯了。。我在臨床上用過幾次，1000塊錢一支，一次需要連用三天至少需要4支，而且不在醫保內，完全自費。用了幾次感覺完全沒效果，病情還反覆了。。還不如幾毛錢的呋塞米效果好。。病房其他醫生也沒什麼人用。。
然而經常聽到新聞媒體說什麼：幾毛錢的好葯離我們而去了，我呸！！人家醫藥公司吃乾飯的，花了好幾千萬研發的新葯不如老葯，醉醉噠~~

有人可能說幾毛錢的葯逐漸消失，新葯替代，有部分原因是因為醫藥公司賄賂醫生，所以只開貴葯，不開便宜的~（這話題貌似說開了。。）
實際上，如果一個藥效果很差，再賄賂你敢用嗎？
其次，很多國產葯確實也是便宜，但是工藝實在是不能恭維！！比如高科技的拜新同，控釋技術（有興趣的可以自己查查），試問有國內的藥廠可以做出這樣的工藝嗎？

廢話說多了。。。不好意思。。。

首先，我想說，醫生不會騙患者，該吃得吃，裝了支架國際上推薦雙抗治療需服藥一年。
像這樣的葯，當然有臨床數據：
CAPRIE研究：人群，19185例，
1）近期缺血性卒中（隨機化之前1周-6個月）
2）近期心肌梗死（隨機化之前≤35天）
3）確診為外周動脈疾病
設計：
隨訪1-3年
隨機化使用氯吡格雷75mg/d or 阿司匹林 325mg /d
主要複合終點為：
缺血性卒中
心肌梗死
血管性死亡
結果：複合終點事件的累積發生率：阿司匹林為5.83％，氯吡格雷為5.32％；RRR為8.7％
也就是相比阿司匹林，氯吡格雷降低了複合終點事件的發生率8.7％
@洪嘉君比我的數據更具體。
氯吡格雷在近期缺血性卒中，近期心肌梗死，確診為外周動脈疾病（PAD)的適應症，是基於CAPRIE研究的結果。
同時，我也了解有阿司匹林造成腸胃疾病的患者使用氯吡格雷單抗治療的裝支架後的患者，足以證明近期心肌梗死選用氯吡格雷更為妥當。

基於CRUE研究：人群，12562例，
1）在24小時內的STIME
2)UA (不穩定性心絞痛)
3)NSTIME
設計：
隨訪3-12個月
隨機化使用氯吡格雷300mg負荷，75mg/D or 安慰劑
同時都給予阿司匹林 75-325mg/D
主要複合終點：
心血管死亡
非致死性心肌梗死
卒中
結果：主要終點：氯為9.3％，安為11.4%
心血管死亡：氯為5.1%，安為5.5%
心肌梗死：氯為5.2%，安為6.7%
卒中：氯為1.2%，安為1.4%
心血管死亡方面無顯著差異
氯吡格雷組的主要出血顯著增加，氯3.7%，安2.7%
危及生命的出血：氯為2.1%，安為1.8%
CRUE研究中同時顯現出，氯吡格雷治療超過3個月後，收益不再增加，而出血風險持續存在
這在氯吡格雷說明書中已經標明。
但國際上目前還是一致認為要使用雙抗治療一年，當然有專家表示，在好的支架的情況下，可以縮短相應時間，但指南及專家共識並無相應的說法。

寫到這邊，我想這個問題已經回答完了。這兩個研究結果一個是20年前的，一個是15年前的，當然還有更多的研究，更多的臨床數據，需要的話，我以後會補充。
氯吡格雷因為其代謝途徑，基因多態性，起效慢，以及三個月收益不再增加已被替格瑞洛逐漸代替。
與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低心血管死亡率達21%
顯著降低支架內血栓達33% 以上百分數為與氯吡格雷對比比值。
歐美指南一致優先推薦。並且FDA審批通過了40mg用於一年後心梗患者的預防。
療效優勢30天顯現，12個月持續增加。所以才有了一年後的使用，但國內並沒有上市。

我體諒患者，看病難，看病累；我也體諒醫生，醫生缺乏被尊重。患者還是需要多和醫生溝通，醫生不會在這方面欺騙患者。

都沒有替格瑞洛效果好

這個效果似乎還和性別有關？具體不清楚，有大神了解的嗎？

從 @洪嘉君提供的數據圖表來看，
氯吡格雷的效果應該優於阿司匹林，且在不良反應方面並無顯著差異。
不過考慮到價格，真是一分錢一分貨，兩塊錢兩分貨啊。。 RMB: 氯吡格雷 20/d vs. 阿司匹林 0.3/d.

阿司匹林的這個抗血小板凝聚的作用可以說是近些年來老葯新用的新發現，原來就是消炎，鎮痛的葯而已。
所以剛做完手術還是要吃波立維，畢竟是專門的血小板凝聚抑製劑，一般一年左右再檢查，可以停了這個葯，吃阿司匹林，阿司匹林副作用小，雖然這個血小板的抗凝聚作用是發現了，但是醫生開藥呢還是建議先吃波立維保險。不知道這麼說你懂我的意思嗎。
假如你原來一直頭疼就吃阿司匹林，突然有一天發現阿司匹林能治心臟病了，但是醫生不敢完全就信賴這個阿司匹林來治心臟病。差不多就這個意思，至於你說的這個問題的研究吧，估計沒人這麼無聊做這個實驗。。。因為阿司匹林太便宜，做了這個實驗貴的葯被阿司匹林取代了，但是並沒有什麼利益，而且這個研究沒什麼意義，一個實驗室做出來就算了結果是阿司匹林更有效，沒人信，而且醫生知道了也不敢就直接用阿司匹林取代，還是個責任的問題。
當然，波立維在抗血小板凝聚方面肯定比阿司匹林好，綜合起來不知道。