醫學生初寫病歷時所犯的常見錯誤有哪些？
傷口長勢喜人
首先，複製粘貼也要按照基本法，看清楚了再粘；
其次，冶遊史不是指有無外出旅遊，而是有無不潔性行為史；
最後，整個病區無論男女老少各個都有冶遊史...
雙側乳房等大等圓
粘貼複製不講究，首程雷同。同一組、同時期的病人，六十歲的吸煙史30年每日半包，40歲的還是吸煙史30年每日半包。外院就診，治療過程不詳；本院三個月內的就診，也是治療過程不詳。病人看不出來的地方粘貼複製錯也就算了，病人能看出來的也錯了，這不是找事么。病人拿到病歷第一眼發現在「曾在A醫院就診，治療過程balabala(當時的口述)」打成了「曾在B醫院就診，治療過程不詳」，想法當然是……
寫病歷"傷口看上去化膿"千萬不要用Pus（膿）的形容詞版本
Pus: 名詞，膿，濃汁。例句：There is pus coming out of that wound/ 傷口有膿流出來
Pussy: 形容詞，化膿的，多膿的。例句：the wound is pussy / 傷口化膿了
又翻譯為
Pussy: 名詞，貓咪，陰道，膽小鬼
例句：Pussy feels like warm apple pie / 陰道感覺像是熱的蘋果派 （Urban dictionary 原文例句）
例句：He is such a pussy / 他真是個膽小鬼
被重症主任禮貌的警告過一次，當時想找個地洞鑽下去
正確的打開方式是使用purulent
當年剛剛實習不久，
在某內科，
內科對於病曆書寫的要求待過臨床的應該都懂，
某天下午事不多，
帶組主任就閑來無事翻翻電子病歷，
看到我寫的病歷眉頭一皺，
「小氚，這個病歷你寫的？用詞很不規範啊，要好好修改一下。」
「嗯，我馬上就去改。」我老老實實接過話茬。
在電腦上噼里啪啦打了一陣，跑過去找主任看，
主任看完眉頭又是一皺，
「比剛剛好了不少，但還是有些用詞不規範，還要再改。」
我又跑去開始改，改來改去自覺改無可改了，又去找組裡主治看了一下，他大致看了下，覺得還好，我就又去找主任了。
「再回去看看。」主任眉頭倒是不皺了，但這樣和顏悅色的我反而更是摸不著頭腦。
我真是看不出來啥了，又去找主治，他這次仔仔細細看了我寫的，突然笑了。
「你讀讀這一句！」他指著病程中的一句。
「xx主任醫師查房後示：????」我讀了下。「沒什麼啊。」
「再讀一遍。」
「xx主任醫師查房後示：????」我又讀了遍。「有問題么？」
「出聲的讀一遍。」
我再次讀了一遍，「xx主任醫師查房後示：????」
突然發現了問題，「不對，查房後示，後示，後事。」
趕緊把這句改成了「xx主任查房示」又去找主任看。
主任微微頷首，「可以，以後病歷就要這樣寫，知道嗎？」
「知道知道，謝謝主任！」
所以說不了解領導的路數才是最常犯的錯誤。一個純屬虛構的Checklist:
1. 頂級不能犯的錯誤：
男患，術後二日……二便、經量如常。雙合診無異常。
女患……患者於10年前曾行前列腺電切術，術後無併發症blabla……
當然現在HIS系統這麼先進，出了這些錯誤也可以算是HIS系統的鍋，不過貌似我見過的科室基本上都把類似警告關了？
2. 入院記錄：
病人職業：病人務農，寫「無職業或自由職業」，家屬忍了。高幹病房，同一病房住著XX要害國企人事科科長【前！科長】和XX清水衙門黨委書記【前！黨委書記】，你都寫「幹部」，兩家家屬都來找你，一家嫌寫高了，一家嫌寫低了……
主訴不得多於20字：醫保辦老護士奶奶哭著說，意外傷害不屬於醫保保險範圍我們不背這個鍋blabla……所以以後要把受傷害原因詳細寫在現病史里。在向實習生宣教了醫保病歷政策後，有了主訴「被老婆從1米高床鋪踢到地上跌落感臀部疼痛1小時」。
關鍵是首頁在入院12小時後不能改了啊！！！兩個24值班後美美睡了一覺結果得哭著找病歷科要許可權啊！！！病歷科截屏留念全院宣教啊！！！我科賬號赫然可見啊！！！
病史清湯寡水，抑或過於豐富：話癆病人要精簡出數學之美，內向病人要寫得繪聲繪色，所謂「提問的智慧」。老病號在病歷系統一搜，發現曾住院六次，於是事無巨細地把這六次全部寫（複製）在既往史里，還跑來提問「其他醫院住院經歷要不要寫啊」，一臉懵贔的我說「要反映啊」，隨後及時勸阻了僅既往史就長達五頁的醜惡行徑。
「自入院以來病患生命體征穩定，……情緒穩定。病患家屬情緒不穩定。」「哎，哎，童鞋過來，你這個不能這麼寫，要體現一種變化。改一下。」護士：「20床好像在叫醫生尼要不要過來瞅瞅」十分鐘後處理完來看結果，「自入院以來病患情緒穩定，家屬情緒不穩定，經勸導後依然不穩定。」
過敏史、輸血史要問到，不要讓人民群眾擦屁股。
體格檢查：如果涉及到專科的情況可以寫「見專科情況」，但你不能整頁就剩下四個字「見專科情況」，剩下這白白一頁紙幹啥？啥？五個字？
胳膊斷了研磨試驗陽性的，半月板磨損可見肘關節腫物的，L3問題非說上肢麻木的……太多了，三基就不過關，不表。
3. 首程：
官僚主義，明確外傷也要寫鑒別診斷，我院病歷科的鍋。但是你也不能給股骨頸骨折的鑒別診斷硬安個肺大皰啊？為啥股骨頸骨折會扯上肺大皰啊？老奶奶咳嗽是因為見了多年未見的前夫啊，這胸片上好得一筆你是怎麼看出來肺大皰的？【術後老奶奶真的墜積性肺炎了，再也不給自己立flag
4. 查房：
主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師按順序寫查房，要體現一種主任醫師高瞻遠矚、副主任醫師諄諄教誨、主治醫師勤勞勇敢、住院醫師遵囑執行的階梯感，白色巨塔，秩序井然……你也不要在住院醫師那天的病程上直接寫個遵囑執行，食物鏈最底端還是有尊嚴的。
5. 手麻：
聽來的復甦記錄：「（老年女性）病患一把拉住副主任醫師的手，訴就是她撞的我……」
不請自來！我分開來說說基本的和專科的注意事項吧！我是兒科的！
其實我是來吐槽的！最近帶了一個新來實習生，我幾欲抓狂，也有被他氣笑的時候～～～
說之前要強調！！！
態度很重要！你可以不會寫，也沒有誰一上臨床就什麼都會，老師一般也不會對新來的期待太高，但是態度很重要！！！一定要勤學好問，不能不懂裝懂，學醫尤其要加上一條，不能自作主張！不能自作主張！我自己如果帶新的實習生，一般在學生來的第一天，我會把實習生需要做的、可以做的、哪些不能做的都交代一遍！
病曆書寫基本知識及注意事項
1.實習前請認真閱讀病曆書寫規範，一般學校都會發，如果沒有發，在診斷學裡面也有的！不要跟你老師說沒有人教過、沒有學過之類的，他比你清楚學校老師到底有沒有教過！你說你沒學過，只會給人學渣的印象～～～
2.當你認真閱讀規範或者診斷學的病曆書寫章節後，你就會發現，你是清楚時限的！入院12小時內、首程8小時內……病志、查房、小結、討論……請自己翻書好嗎～～～
3.可以參照你老師之前寫的，但是不要複製粘貼，我有學生這樣，每次我一看就曉得，我甚至能說出他從哪裡複製來的！
4.分清癥狀和體征！這是新來實習生最容易犯的錯誤！往往把體征寫進現病史！
5.規範用語！！！不要寫口頭語！！！比如：尿尿尿不出來 拉稀？？發燒～～～肚子痛……
6.客觀描述！不要加進主觀想法！我之前一個學生寫病歷時描述腹痛，然而我並不知道 ，就問他什麼時候患兒腹痛了 ，他說我看見患兒一直在哭，覺得他肚子痛o(╥﹏╥)
7.同樣的錯誤不要反覆出現！作為老師，我可以忍受第一次、第二次，但是實在不能忍受第三次！
8.字跡盡量工整！
9.檢查結果回報：時間要準確（我而今的學生寫的病志，老是回報在檢查結果出來前，我就是想知道都沒出結果，你回報的是個什麼鬼～）！解讀要正確！分析要合理！這個不會看請問帶教老師或者翻書！
10.病情是變化的，變好或者惡化，要在病志里體現出來！我一個咳嗽的病人，來的時候我學生寫的雙肺可聞及濕羅音，出院時還是雙肺可聞及濕羅音d(?д??)，那你為什麼要放他出院，治療個什麼(?o?;
11.化驗單粘貼按時間順序來！認真寫標頭！用紅筆標出異常！
12.首頁填寫不能有空白、不能塗改！填錯請重來！
我們科病歷 你需要知道的事兒
客觀、規範、真實描述！上面已經說過了！但是我仍然忍不住吐槽！
病史：
病史採集，他媽媽在外面打工呢，你如何找到他媽媽問的(′;︵;`)？
現病史：6個月的小朋友你說他無腹痛（他什麼時候告訴你的，恐怕他媽都不曉得他會說話了好吧）？腹瀉的小朋友又寫大小便正常是為什麼？
個人史：1歲的小朋友你說他無冶遊史（他倒是想有）？總共才6個月的小朋友你說他8個月會爬，你到底是如何預測的(′;︵;`)？
體格檢查：3個月呼吸20次/分（認真數數好么）？呼吸50次/分為什麼又寫呼吸平穩？手足口病的描述無皮疹？8個月前囟門閉合（你確定）？肺炎的小朋友你說雙肺呼吸音清晰？1歲肝臟未觸及？………………為什麼啊 ？
……………………親們，去兒科前複習一下兒科好么？常識不懂真心帶得累？(=_=)我現在要求我學生一個星期內掌握兒童正常呼吸、心率、血壓、體重、身高……怎麼算！
手機打字暫且吐槽這麼多吧 其實可以一直 說下去哈！
希望新上臨床的認真對待哈！
～～～～～～～～～～～～～～我是分割線
我是憤青！
在回答里看到有的學生說給老師寫病歷是幫忙，搞得像恩賜一樣，以為老師離開學生病歷就寫不完了么～～～哼(ノ=Д=)ノ┻━┻
其實呢，怎麼說，對於這種學生，我一般就放任他了，不管了～一般老師都會氣憤吧
為什麼！！！
因為！就我自己來說，新病人入院和首程我分分鐘就寫完了，複雜的也不會超過五分鐘，電子病歷嘛，但是，同學們注意了，但是我給學生改一份，至少要花我十五分鐘，有的寫的差的要半個小時，還要慢慢給他講解，你說說你到底哪裡算是幫忙了嘛～～～
看各位大神直接寫的都是病房的狀態，我說一個門診的吧，當然病房也適用。
本人口腔科醫學生一枚，剛剛結束實習進入研究生，剛開始實習時候常犯的毛病有三個：
1.缺乏前後呼應：這是指現病史，檢查，診斷，建議，處理，這幾項之間缺乏邏輯關係。就比如你做一個處理或者診斷，你的根據要在檢查里；你選擇做一個檢查，你的根據要在現病史和主訴里，你現病史問診的東西，要根據主訴，這個感覺。很多時候其實思路里不是沒有這種前後呼應的意識，但就是文面上沒有寫忘了寫，這是不可以的。
2.修改病史很亂：就是說一開始寫不慣病史，有時候少寫什麼多寫了什麼寫錯了什麼，我經常塗改的面目全非，老師經常說重新寫。就是初寫病史的題主要記住，寫錯了，寫多了，雙橫線劃掉，不需要更多操作，寫少了最好不要插入，除非你寫了很多才發現。
3.蓋章：門診病史常常需要蓋老師的章，這時候很多人可能會直接蓋在自己的簽名上，但是這是錯誤的，你在你名字的斜上方劃線不是說區分開病史與你的名字，而是讓你把老師的章蓋在斜線沒有你名字的那一側，以區分級別。
大概就這些，還有很多估計。。想起來再寫。。
先做一道數學題：新收一個患者，當天晚上就做了手術，手術晚上23點40分結束，23點50分轉ICU，提問：作為外科管床醫師，應該完成哪幾份醫療文書？
一、關於寫病歷，第一點應該要知道的是，病曆書寫並不影響患者的診療。
為什麼要寫病歷？實際上，關於患者的治療有醫囑系統記錄，檢查結果有檢查系統記錄，護理情況有護理系統，真正有用的部分是主觀整理和分析的部分以及其他各種電子系統裡面沒有的內容。病歷中的大部分八股文式的內容並沒有什麼用，純屬浪費生命。
真正寫運行病歷要考慮的應該是，如果在不犯原則性錯誤、不被醫院質控科扣錢的前提下，以最粗糙的質量最快地完成病歷，把時間用在其他方面上。
診斷學課本上講的病曆書寫方法、診斷老師教的方法只能算是入門，臨床實際中判斷病歷的標準只有2個：
當地衛計委公布的病曆書寫規範（如《廣東省病曆書寫與管理規範》：這個決定你會不會違法
該醫院質控科或病案室下發的病歷評分表：這個決定哪些地方會扣錢
舉個例子：
關於我們最常書寫的日常病程記錄，《廣東省病曆書寫與管理規範》裡面是這樣描述的：
日常病程記錄
日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少7天記錄一次；對連續住院1～2年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。
日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。
只是非常抽象地說了要分析檢查結果，但沒說每一條檢查結果都要寫分析，也沒有說檢查結果要分析多長，所以隨便寫一兩句應付一下就行，並不需要有大段的分析，除非質控科還有另外的規定。什麼？你說像內科那樣寫大段的分析有助於臨床思維？把時間省下來去翻書不更好嗎？
而且這其中規定的病程書寫頻率是根據病情輕重來定的，而不是護理級別。我遇到過有上級醫師認為一級護理就應該天天寫病記，這沒有道理。
再例如什麼「主訴不超20字」、「驗單紅筆標出異常值」這些也是沒有明文規定的，不用太糾結。
二、寫病歷是求生技能，病歷文書的書寫佔用了大量的工作時間，寫病歷的效率很大決定了你的工作效率，應該在進入臨床時快速上手。特別是實習和研究生期間，這時你寫病歷有上級和老師幫你改，而且簽的是上級的名字，寫錯不用擔責任。
這麼大頭的工作內容，應該時常總結經驗，提升技巧，例如我就總結了一堆小技巧，然而還是要經常加班寫病歷，因為上班時間經常拖延不想寫病歷而去玩手機
三、關於病歷文字書寫時限
什麼「8小時寫首程」「24小時完成入院」「3天一病記」這些規定，實際上非常不符合GTD管理。如果真正執行了，就很可能造成某幾天加班加點寫病歷，而另外某些天有空餘時間玩手機的情況。實際上，有些醫院也允許適當放寬時間，只是偶爾檢查。
所以正確的方法應該是重要的文書及時完成，不重要的文書適當拖延，減少加班補病歷。重要的文字包括病重的、大手術的相關記錄、有潛在糾紛的患者等等。
會對工作記憶造成負擔的文書也應該及時完成。例如，問了個病史、做了個手術，如果當天不寫，就必須把這些內容放在工作記憶裡面，直到把它們記下來，這就佔用了記憶空間，對思維造成隱形壓力。所以這些東西當天要及時完成，哪怕加一點點班。
四、實事求是
上診斷課學習寫完整住院病歷都是理想情況，臨床實際中很少進行完整系統回顧和全身查體。就算是專科查體，也往往沒有病歷模板那麼詳細。所以沒問就沒問，沒查就不寫。例如普外科病歷模板裡面經常有一段正常的肛門查體，如果你實際沒有去爆菊，最好寫「未查」。否則，萬一最後發現他肛門直腸在病變，與你前面的病歷對不上，那就可能出問題。
瀉藥。不過不太明白會計專業的妹紙為啥會提這個問題。
首先，病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。寫病歷之前，必須有醫務人員通過問診、查體、輔助檢查等等獲得的一系列有關資料。病歷是具有法律效力的醫療文件，重要性和嚴肅性不言而喻。
1、寫病歷，肯定需要問病史。和患者或者是家屬交談時注意調節語氣措辭，言語流利，說話冷靜，吐字清晰。說話盡量不要使用專業性太強的詞語，你面對的是形形色色的人，他們的知識，閱歷，素質，層次都是不同的，你花了七，八年的時間才搞清楚的醫學知識他們未必聽得懂。
2、必須按規定的格式寫。
3、實事求是。有就是有，沒有就是沒有，不能胡編亂造。有些實習生為了偷懶，寫病歷老是複製粘貼，這樣極容易造成幾個人的癥狀混淆，在後面惹麻煩。
4、問病史時一定要系統全面，盡量不要有遺漏。舉個例子，你問完病史，回到辦公室開始打，打到一半，發現忘記問個人史，你屁顛屁顛跑病人那兒問；過一會兒發現忘記問家族史，你又跑去問……這樣很不好，會給病人和家屬留下＂這個大夫不靠譜＂的印象，會對你、你的帶教老師、或者是管床醫生產生抵觸情緒，對後期的溝通和治療產生不利影響。
5、腦子清楚點，不要犯低級錯誤。男病人你別打上月經史。別笑，還真見過腦子發熱的。
6、問病史你用大白話，寫病歷就別用了。盡量用專業術語。別一上來就是＂患者平時感覺挺好＂，＂患者食量和平時差不多＂看得簡直就是災難。
7、注意細節。比如，像過敏史，手術史，外傷史等等，病人說沒有，病歷上要寫＂否認＂。原因？都清楚。
總結，在這個醫患關係比較緊張的格局下，寫好病歷，從某種意義上來說，是對自己的保護。
父母體健，具體死因不詳……bug
1.首先，說一個關於主訴的吧。何謂主訴，就是病人來就診時最主要的癥狀或體征，以及持續時間。
同臨床診查操作一樣，概括主訴也是一項基本功。但是有的醫學生往往會被家屬的敘述或者冗長的病史所迷惑。所以，得知道主訴不僅是病人最痛苦的癥狀，也不僅僅是本次就診的原因，更重要的是，一個好的主訴要體現本疾病的發生原因和發展過程，要能導出診斷。
舉個例子，如醫學生在對一個患兒問病史查體後，寫出主訴「浮腫一周」，這樣的主訴太過籠統，不足以概括患兒的疾病特點。帶教老師可進一步總結為「浮腫伴尿沫增多一周」，導出診斷可能為「腎病綜合征？」。這樣概括主訴就可以很好地體現臨床思維。
2.再來談談關於病例的中醫思維。如果是一名中醫醫生，在書寫病例時，中醫思維也要參與其中。使用中醫語言來記錄疾病，提煉主症，為接下來的辨證論治作好準備。
舉例說明。小兒最常見的癥狀—發熱，通過觀察患兒發熱的時間和伴隨癥狀，可以記錄患兒的熱型，將其概括為或惡寒發熱，可提示患兒外感表證；或壯熱大汗，提示氣分熱盛；或夜熱早涼，則考慮熱入營血，陰虛發熱。通過這樣的分析，我想對一名醫學生的中醫辨證思維培養很有意義。只要有模板就會懶惰，別說小醫生了，老醫生手術、換藥、查房、論文、值班……好幾頭忙，病志更容易出錯。
當年實習小白兔一隻，讀老師寫的病志：雙側瞳孔等大等圓……我囁嚅道：老師，他……不是雙目失明嗎？老師：哎呀對啊對啊，一會兒改過來。
繼續讀病志：……四肢活動自如……再次弱弱的提問：老師，他不是雙下肢截肢么？
旁邊另一位老師已經笑趴在桌子上。
……………………
沒有別的辦法，自己寫的東西要逐字逐句地看一遍，不要一目十行翻過去，那樣什麼也檢查不出來。
反覆確認是防止出錯最好的辦法。
孩子們，重視寫病志吧，這是保護自己的最後一件武器了。沒人邀。
強答。
寫病歷最大的問題，不在於格式是否規範，也不在於描述是否正確。而在於，大多數的床位醫生不了解為什麼要寫病歷。
為什麼要寫病歷呢？是為了證明自己或者上級醫生每天都看過一次病人了嗎？但是歐美那種查完房打幾個勾的簡化病歷更符合要求啊！
上臨床之前，醫學院的老師們苦口婆心地教導，一定要有清晰的臨床思路。可是上了臨床，上級醫生反而不和你強調這個了。後來我明白了，每天寫的病歷，這個東西，就叫臨床思路，或者說，你的臨床思路，就體現在病歷里。
所以，病歷既不是寫給病人看，也不是寫給醫院領導、病史室看，更不是寫給律師、法官看，而是寫給除你之外的其他醫生看的。
由於各種原因，醫生會接觸到自己完全不了解的病人，那麼他們應該如何快速地了解這些病人呢？很簡單，看病歷！他可以從其他醫生的病歷中看出他們對這個病人病情的看法，從而得出病人目前病情變化的可能原因是什麼。
那麼，這樣的病歷，主要內容是什麼？
發生了什麼(主訴)&>患者體征有無改變(查體)&>目前的輔助檢查結果中與該變化可能有關的項目(輔助檢查)&>結合以上三項，你或你的上級醫生是怎麼考慮的&>根據考慮的結果你們決定接下去做什麼(處理)&>病人後來如何了。而其中最重要的，不是如何處理，而是如何考慮。
我的老師說過，醫生最大的價值從來不體現在他能做什麼，而在於他明白為什麼要去這麼做。上學期學診斷的時候同學互相問診錄病歷練習，老師說起有個師姐上課不認真聽，只要和她搭檔的同學都會被錄冶遊史，因為她理解的冶遊史是：外出遊玩史
有點心疼師姐的搭檔們……所以那個師姐成為了傳說中的師姐，每屆老師解釋冶遊史的時候後都會提到她的故事……
睾丸扭轉的患者，查體寫的是：睾丸、陰囊未見異常！
你有沒有看一看摸一摸呀，都腫成什麼樣啦！你還沒異常！
經常不存 踢了電源才想起來……
說個常見的，先看圖
大家是不是發現了，主訴是1月 ，現病史就變成一年了。 看起來沒問題，但是卻存在時間邏輯的錯誤，主訴和現病史的時間應該統一才對，這樣才能圍繞主訴寫現病史。 另外這個主訴也有問題，「腹股溝包塊1+月」是什麼鬼，對這個包塊沒有形容，是發現腹股溝包塊還是包塊增大沒寫清楚。 正確的寫法應該是，發現1+年，增大1+月………
常常會有人複製了模板，複製了就複製了，但是因為太著急，還留著模板的痕迹，比如前面寫了患者自己走進病房，結果後面突然跳出來一個意識不清，而且這兩句還相隔不到一行……老師也是氣的哭笑不得
推薦閱讀：
※計劃外疫苗應如何選擇接種？
※注射小蘇打水真的能治療癌症嗎？
※十二經絡的命名規則是什麼？
※凈骨療法體系治癒類風濕性關節炎是否有效？
※按摩/推拿時那種酸爽的感覺究竟是怎麼回事？生理上發生了什麼變化？