如何調整胰島素劑量？

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如何調整胰島素用量？　
每天測血糖之後總被護士姐姐問：X床病人胰島素要調整嗎？
　　臣妾不知道啊！！！什麼情況應該調整胰島素啊？！怎麼調整胰島素啊？！
　　現在我終於知道了！
1. 胰島素製劑
諾和公司的諾和靈、及其「升級版」諾和銳（速效）、長效無峰的諾和平
禮來公司的優泌林、及其「升級版」優泌樂（速效）
賽諾菲-安萬特公司的來得時（長效無峰值胰島素類似物，藥效持續24h）

短效為R，中效為N，長效為UL
速效： 5~15分鐘即起效，持續時間同短效，又稱「超短效」
為胰島素類似物，不可靜脈注射（堪稱「升級版」，反映在藥名中）
有利於降餐後血糖，又不易導致下一餐前低血糖
短效：半小時起效，持續3~6小時
只有短效胰島素可以靜脈注射，用於糖尿病急症（酮症酸中毒、高滲高血糖昏迷等）
中效：2小時起效，持續10~18小時
長效：持續24小時，無峰值

特充：自帶一次性注射筆（非特充的要自配可重複使用的注射筆）
預混：超短效/短效＋中效混合胰島素
諾和銳30（30%超短效＋70%中效）
諾和靈30R（30%短效＋70%中效）
諾和靈50R（50%短效＋50%中效）
優泌樂25（25%超短效＋75%中效）
優泌林70/30（30%短效＋70%中效）

2. 何為理想血糖？（測血糖時病人最常問到）
成人：空腹/餐前＜5.6，餐後＜7.8
老人：空腹/餐前＜8，餐後＜12（老年人要放寬標準，防止其低血糖在不知不覺中死去）
低血糖：＜2.8即低血糖，＜2.5易低血糖昏迷

3. 何為「七點血糖」「四點血糖」？
七點血糖：6:00、8:30、10:30、13:00、16:30、19:00、21:00
含義：早餐前/空腹、早餐後2h、午餐前、午餐後2h、晚餐前、晚餐後2h、睡前
四點血糖：6:00、10:30、16:30、21:00
含義：早餐前/空腹、午餐前、晚餐前、睡前
餐後2h血糖的測定不應拘泥於特定時間，應根據實際用餐時間調整

4. 如何制定方案？
若非初診，可參考之前的方案，根據七點血糖再作調整。胰島素的用量上不封頂，有用到每天100多U的
若為初診，有如下方案：
【每日一次】
睡前注射1次，中效或長效，取10U/d，再作調整，日最大量不超過0.7U/kg，通常與口服降糖葯聯用
【早餐前＋晚餐前】（最常應用）
按0.3～0.5U/kg計算，一般取0.4U/kg，肥胖者取0.5U/kg，之後2/3分配給早餐前、1/3分配給晚餐前
兩次所用胰島素均為預混（超短效/短效＋中效），可選擇30或50，再作調整
【睡前＋三餐前】（即「強化治療」）
按每日需要48～50U計算（即1天中每小時需要1U，三餐各需要8U，共48U）
睡前：中效或長效，目的為控制基礎血糖，按1U/h分配，即24U
三餐前：短效，目的為控制三餐血糖，早餐前＞晚餐前＞午餐前，例如可按9:7:8分配，再作調整
【胰島素泵】（費用昂貴，每日可達100多元）
暫不介紹

5. 制定方案後如何調整用量？
3～5天需調整一次
原則是，一看「波動」，二看當前「絕對數值」
若波動＜2mmol/L，說明該時間段的胰島素總用量合適
若「絕對數值」不達標，應加用胰島素使當前的絕對數值降低，每U胰島素可降2.8mmol/L血糖
靜脈用葡萄糖者，計算每2～5g加用1U短效胰島素
低血糖或血糖較低者，應迅速吃東西
【睡前＋三餐前】
①先觀察「四點血糖」，即早餐前、午餐前、晚餐前、睡前
舉例：一成年人，四點血糖為5.2、9、9、6.1，第二天早餐前為8.8，胰島素用量為睡前24U、三餐8U
早餐前→午餐前波動大（增高），早餐前應加用1U短效胰島素
午餐前→晚餐前波動達標，說明午餐前的胰島素用量合適
晚餐前→睡前波動大（降低），晚餐前應減用1U短效胰島素
睡前→第二天早餐前波動大（增高），睡前應加用1U中效胰島素
當前血糖為8.8，應臨時加用1U胰島素，使其絕對數值達標
②再觀察「三餐後」
當胰島素的用量合適，但餐後血糖不達標，可以加用葡萄糖苷酶抑製劑（阿卡波糖-拜唐蘋）、短效餐後促泌劑（瑞格列奈-諾和龍）、分餐
【早餐前＋晚餐前】
①先觀察「兩點血糖」，即早餐前、晚餐前，若此兩點波動值達標，說明短效/超短效＋中效的總用量合適
②再觀察「午餐前、睡前」，若總用量合適，但午餐前/睡前偏高，則應加大短效比例、減少中效比例（如30R調整為50R），甚至放棄預混，直接計算短效和中效的具體用量
③三觀察「三餐後」，若餐後血糖不達標，可以加用葡萄糖苷酶抑製劑（阿卡波糖）、分餐、調整短效和中效的比例
舉例：一成年人，四點血糖為5.2、9、5.4、6.1，第二天早餐前為8.8，胰島素用量為早餐前20U（30R）、晚餐前10U（30R）
早餐前→晚餐前波動達標，說明20U總用量合適，但午餐前高，應加大短效比例、減少中效比例，改為50R
晚餐前→第二天早餐前波動大（增高），晚餐前應加用1U，因睡前波動及絕對數值達標，不需調整比例

6. 聯用二甲雙胍
所有2型糖尿病患者，尤其肥胖者，一律推薦聯用二甲雙胍（腎功能GFR＜45除外）
二甲雙胍改善胰島素抵抗，可降低胰島素用量、降血脂、有助減肥

7. 早餐前高血糖的原因鑒別
因早餐前高血糖的原因和處理方式不同，應加測凌晨3點血糖
若偏高，為睡前中效胰島素不足，加用中效胰島素
若正常，為「黎明現象」（黎明升糖激素分泌增多），可推遲睡前注射時間或提前早餐前注射時間
若偏低，為「蘇木傑現象」（低血糖引起的過度代償），應減用睡前中效胰島素

8. 胰島素的適應證y
①1型糖尿病
②急症：高滲性高血糖狀態、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反覆酮症
③應激：合併嚴重感染、創傷、手術、急性心肌梗死及腦血管意外等
④小血管併發症：重症糖尿病腎病、血糖控制不良的增殖型視網膜病變患者
⑤神經併發症：神經病變導致嚴重腹瀉、吸收不良綜合征
⑥不能使用口服藥：肝/腎功能不全、硫脲類原發/繼發性失效、妊娠期/哺乳期
⑦顯著消瘦
⑧同時患需用糖皮質激素治療的疾病
⑨某些特異性糖尿病（如壞死性胰腺炎）
⑩初診糖尿病：需胰島B細胞休息