在美國看複發的癌症（甲狀腺癌）到底是怎樣一種體驗？

只有同時在兩個國家看過病的人也許才能說出中美醫療的差距。美國治療費用很貴嗎？是的，比國內貴多了，但是自己申請很多時候比中介費還便宜。梅奧醫院實際花費不到一萬美金的例子。

18個月：傻白甜中美求醫路

一周前，從詹維偉彩超室走出的那一刻，竹小美的心理波濤洶湧。十八個月甲癌的治療歷程，讓她越來越堅信自己是命運的寵兒，又瞬間懷念起羅徹斯特小城的盛夏，還有明尼阿波羅的暴風雪。什麼是專業的醫療，她用親身經歷在這裡交出了答卷。

嚴肅臉 ：這的每一份報告，每一張照片，每一個視頻都是看病過程中真實的還原。為了防範這個充滿窺視欲的世界，涉及太過私人的信息都打了馬賽克。因為是看病的故事，不可避免的會涉及到醫生的言語，不想引起不必要的麻煩，個別醫生的名字用外號代替，比如激情醫生，四口醫生。對事不對人，只針對醫療行為本身。

這是一個歷時18個月的看病故事。文章是我（溫哥華小文青）和病人傻白甜（竹小美）一起編輯的，為了保證閱讀的連貫性，以我的口吻寫出來。以後也許會引入更多的出國看病故事，這樣溫哥華小文青的公眾號才會顯得與眾不同。

那年相識

故事的開始要追溯到2015年底，那年的小文青也是混QQ群的。現在的甲癌病友群是越來越多，每個人都有不同訴求，有的為了抱團取暖，有的為了了解知識，有的為了吐槽發泄，也有的為了賣葯賺 ，還有為了尋找平日世界裡不曾找到的滿足和激情。總總差異，就如同這五彩斑斕的世界一樣。

我當時在一個大群，群主是一個長得丑而無趣又自稱土豪的中年男人，管理員是群主的小跟班，兩個五大三粗皮膚黝黑的更年期婦女。每天三人噁心的互動內容總結一下就是，群主你好帥，你好有錢，請群主來臨幸我，洗白白等。再要不就是那兩位大媽曬出自認為很美的自拍，那手臂絕逼粗過我的大腿，還戴著惡俗的金項鏈。

小群里幾個朋友紛紛表示看不下去了，身為顏控的我，雖然捍衛你說話的權利，但是你們長得丑還作怪，那我作弄你一下也不算不道德咯 。於是大家合計一下，給我辦了一個QQ小號入群（我國外的手機號木辦法申請小號呀），至今還記得這個小號的名字叫翡翠玳瑁。劇本是扮演一個喜歡大群群主的年輕美女（找了個臉面積只有管理員大媽1/2的網紅照片），和那兩個更年期婦女爭風吃醋，時不時暗地（她們是粗暴的管理員，你懂的！）打擊一下她們人老珠黃，魚尾紋太深，我們幾個對這個遊戲樂此不疲直到有一天傻白甜闖了進來。

不明真相的她為了巴結身為權貴的管理員大媽，曬出了自己的照片，於是我用玳瑁的美照和她較勁起來，玳瑁臉比你小，眼睛比你有內容，比美大賽連著持續了好幾天。之所以叫她傻白甜，是因為她是無知無畏的那種大條的傻妹子，渾身自帶雞湯勵志宣言，呵呵呵呵，此處小妹妹還不知病情兇險。

後來，她進了小群，也就知道了玳瑁的真相，呵呵一笑，我兩就這麼認識了。她當時的檢查結果不是很好，因為大家都說我長的又好看懂的又多 （得意臉 ），所以她就加了我的微信垂詢一下，這才有了之後一系列的事情。所以人生有的時候很奇妙，你永遠不知道下一秒會遇到什麼人，發生什麼事。

甲癌初治療 2015/11-2016/01

後來慢慢接觸下來發現這個傻白甜其實也只是自帶裝傻屬性。她是2015年11月在公司體檢時查出了甲狀腺有問題，體檢中心的彩超報告只提示甲狀腺雙側惡性可能，在體檢中心她問後續找什麼醫院看，人建議她去瑞金醫院，這句很隨意的一個回答也開啟了她日後的漫漫求醫路。

妹子一個人去瑞金掛了個號，直接穿刺顯示乳頭狀癌。我們大多數人被告知癌後的第一件事就是找關係排手術，她也一樣，大大咧咧的拿著體檢中心的單子就找瑞金的YC主任做了手術。從看到手術醫生到開始手術一共不到12小時，儘管如此倉促，儘管她的主刀不是專職做甲狀腺手術的，但客觀說她運氣不錯，事後看她的手術醫生盡了職責。

她術前的彩超提示淋巴木問題，但是估計醫生在手術中發現問題並不簡單，臨時更改了計劃，給傻白甜來了個全切＋中央區清掃＋左側頸清掃。術後病理結果是原發多發，淋巴結轉移25/51，其中中央區20/23，左側側頸5/28 。傻白甜在住院4天後高高興興的回家了，天真的以為這個癌嘛，切掉就好啦。有時候心態好是把雙刃劍，我們要做的不是無知者無畏，而是在全盤了解後的向死而生。

左：彩超圖，病理圖，碘掃結論；右：碘掃圖。

嚴肅臉 說說術前彩超：因為術前的彩超會決定手術方案。特別是側頸，如果彩超沒有報出不好，原則是不會進行預防性頸清掃的。從大病理看她有不少淋巴結轉移都超過1厘米，如果術前換更專業的彩超醫生，應該至少能發現7-8枚可疑的淋巴結，而她術前甚至都沒有一份高逼格的彩超。

因為轉移的太多，主刀寫了個條子讓他去找ZYF主任準備碘131。轉年1月她停葯後的TG是47，TGAb是18.7（瑞金是小於4.11的範圍），真是挺高的。於是ZYF主任給了130豪居的劑量，合情合理。碘掃結論是：大面積殘甲（碘掃圖紫色），懷疑右胸鎖關節後上方（右中央區）淋巴轉移（碘掃圖紅色），還有數個右側側頸輕微吸碘需要跟蹤（碘掃圖藍色）。

國內漫漫求醫路 2016/03-2016/06

碘131治療完1個半月後，復吃藥後的TG是1.36，TGAb是11.1，抗體降低了不少是個好消息，吃藥TG和停葯TG不好對比。可是她這時開始慌了，因為群里的朋友都說轉移淋巴結一般要靠手術，而且她抗體高的時候TG也不算低。想到馬上要進行的二次手術，那段時間她不是在醫院，就是在去醫院的路上。

到了3月份的時候，傻白甜先掛了上腫頭頸外科頭牌激情醫生的特需號。牛人就是牛呀，病史也不看，TG也不管，斷層碘掃SPECT-CT也不看，兩句話一分鐘打發了，298塊大洋（還是268？）。

傻白甜

激情醫生，我該腫么辦？救救我！

上腫激情醫生

（操著流利的安徽普通話）瑞金的檢查我不看，先做個彩超頸部增強CT！

從小粑粑麻麻就教育過，一定要聽醫生的話，該打針就打針 ，該吃藥就吃藥。既然激情醫生說瑞金的檢查不做數，那就來上腫再做個頸部增強CT和彩超把。可惜上腫的增強CT和彩超似乎特別不給力，兩個報告上什麼都沒提示，增強CT白吃了一堆輻射。傻白甜妹妹前後一共看了兩次這位神級激情醫生，都以呵呵呵呵和做檢查而告終。木有判斷，木有結論，木有說接不接手術，更木有手術方案，只有呵呵呵呵。

想想手術前沒好好做彩超導致了目前尷尬的境地，傻白甜在眾病友的勸說下，把上海各位大咖彩超師都光顧了一遍。就好比那沒有童年的人，長大之後，一定要試圖找回那份曾經的純真。瑞金的CM，ZWW，六院的WY等有名的彩超師一個都沒漏下。好在最後終於報出來了幾個淋巴，其中一個最可疑的淋巴在右四區，還有幾個有點小飽滿的淋巴在左中央區。穿刺發現，右四區的淋巴是壞的，左中央區淋巴傾向沒問題，那個碘掃報告說壞的右胸鎖關節後上方（右中央區）的淋巴轉移怎麼都找不到。

上：頸部增強CT；下：右四區淋巴結穿刺報告。

終於把所有的結果都搞到了，5月的時候，傻白甜就呼啦啦的拜訪了一輪上海的主流名醫，然後被一人一個說法弄的十分困擾。只好6月份的時候又風塵僕僕的和小夥伴一起開始北上尋醫。大咖們的意見如下：

傻白甜

各位神仙，我右四區穿刺陽性了！要手術嗎？什麼清掃範圍？右側頸清掃嗎？右中央區吸碘的怎麼清理？左中央區淋巴是轉移嗎？你接二刀嗎？

六院FYB

淋巴太小了，回家生孩子去！

瑞金DJZ

右側頸清掃，右中央區那個吸碘的淋巴暫時就放那，這次我不重開中央區。要開那個淋巴就開完再開一刀。

瑞金YJQ

（超自信臉 ）我們瑞金開二刀完全沒問題的！右側頸清掃。右中央區那個吸碘的淋巴放在那，不重開中央區，風險大。

瑞金CX

右側頸清掃，右中央區吸碘的那個打開的時候盡量幫著看看把。你中央區淋巴轉移太多了，以後往縱隔轉不可避免呀，這次開吸碘那個就不劈你胸骨了。你這不能懷孕，做完二次手術還得二次碘131呢！

上腫WY

（中英文夾雜）：你這又要再開刀，姑娘年紀輕輕的，長得這麼好看，怎麼受了這麼多苦呢？

上腫激情醫生

呵呵，我們上腫的彩超增強CT報告什麼都沒有啊！（傻白甜然後告知了穿刺陽性）什麼？穿刺陽性？（打開增強CT）你們這些學生要把這個例子吃透了，這是典型胸鎖乳突肌後方淋巴結轉移。傻白甜，你不缺錢再去做個PET-CT把！呵呵呵呵，（對著學生說）你說我接不接她的手術呀？

東腫ZB

清掃右中央區和右側側頸。吸碘的右胸鎖關節後上方淋巴拿出來不難。（打開增強CT）氣管前好像還有一個轉移，清掃過程傷了反喉神經和旁腺別怪我。

三零一四口醫生

你能找到床位，我就給你開！（傻白甜問開是什麼方案）怎麼開那以後我們再談！你能找到床位嗎？

看了所有的名醫，也沒搞清楚到底哪些是轉移，選擇什麼術式。有人告訴你可以回家生孩子；有人告訴你下一步很可能要劈胸骨。因為穿刺陽性，大多數醫生都建議手術治療。

有的醫生壓根不想接二刀；有的醫生只開右側頸，問說右中央區吸碘的淋巴怎麼辦？不是說風險太大不開，就是說分兩次開。有一個醫生願意開右中央區，有一個醫生願意探查一下的，但是傷反喉神經和旁腺都後果自負。激情醫生還發現右胸鎖乳突肌後方有淋巴轉移，在右五B區；還有個醫生說氣管前有一個疑似轉移。總之，醫生看的越多心越累。

換個角度來說，大家都是人，不願意接二次手術也挺正常，不願意做有風險的位置也能理解，有判斷失誤也再所難免。這世界誰不怕麻煩呢？誰不想快活點賺錢呢？誰又能保證100%不犯錯呢？但是我覺得個別醫生的做法還是值得商榷的，性質比怕麻煩和判斷失誤更嚴重一些。

做法一，開木有意義的吃大量輻射的檢查。至少在我的價值觀里，我不怕花錢，就怕被吃沒必要的輻射和被灌蛋疼的葯。都是大醫院的醫生，我不會狹隘的認為你多開個PETCT可以拿什麼好處。第一次頸部增強CT開的就挺奇怪，剛剛做完碘掃，有碘掃的SPECT-CT，病灶大多也吸了碘，看都不看已有的圖片就要開頸部增強。二次手術前是一般需要頸部增強CT，可是你好像也沒打算接人家手術啊。第二次開PETCT就更詭異了！她的轉移灶基本吸碘，個頭也不大，她指標也算不上太高，這種分化比較好的乳頭癌基本不太會有FDG的吸收。PETCT做了估計也是白做。

做法二，既然出診了就不應該用沒有床位直接打發病人，拒絕給任何建議。你可以說我建議你去別家因為我這裡要等很久；你甚至可以說這個問題我不是太擅長。挂號費是很低，但是掛了號你總要給出醫學幫助吧，因為這是挂號二字的基本含義，也是份內之事。一句我這裡沒床位你可以滾了這算哪門子事？這年頭的黃牛都要得認真辦事呢，不然哪裡來的生意！

第一次梅奧之旅 2016/08

人生如白駒過隙，7月的時候，傻白甜已經做完碘131半年啦。這時候TG是0.114, TGAb是6.3，抗體又進一步下降了，雖說還沒有轉陰。妹子變得越來越焦躁了，為那顆已經穿刺的轉移淋巴，也為那不確定的手術方案，她沒事就問我這到底腫么搞呀。

那時的小文青還沒有橫空出世開公眾號，也沒有現在這麼屌。看著長得不醜的傻白甜，我內心覺得她確實需要一個醫生做一個詳細評估。手術當然是一種方案，但是即便手術，也需要知道確切的病灶位置和對應的手術範圍。開一刀沒幹凈再來一刀這事情對醫生來說沒什麼，可是對於病人來說，承受的遠遠不只是肌膚之痛。另一方面，從她的球蛋白以及抗體趨勢來看，碘131確實還是起了不少作用。我也知道梅奧對轉移的淋巴結有消融技術。不過治病這種事，我也不敢瞎說，因為沒能力負責任，只能儘可能提供一些信息。

所以記得我當時的原話是：你不太缺錢可以出國看看，反正在國內到處跑也花了不少錢。也許在國外你的情況不用手術；也許需要手術，但也要搞清楚確切的手術範圍。如果你需要，我可以教你怎麼出國看病，完全不需要中介，醫院和醫生都可以給你推薦，醫院諮詢和檢查的費用也不會太多。我不和你有任何經濟的瓜葛，但是翻譯這事你要不自己搞定要不去找別人，因為我又不暗戀你，費時耗力的事情不想做，你翻譯好可以幫你稍微檢查下。

她想了一下就說要幫忙，可能是因為在國內看病實在看的肛裂了。她本來就有美簽，所以先在醫院官網上填了一個申請，剩下的事情就是準備材料和找人翻譯病例。

準備的材料包括SPECT-CT，頸部增強CT和胸片CT的電子版，還有病理HE染色片。事實上，準備這些材料也受了不少刁難，有時候甚至都讓人懷疑醫院的個別服務人員工作職責是為病人服務還是噁心病人。她需要從瑞金的病理科拿HE染色片，就需要國外的醫院借條。找國外的醫院開了張借條拿給瑞金病理科，病理大媽不認，說需要國外負責人簽字；後來國外的負責人簽字掃描了過來，病理大媽依舊不認，說需要國外醫院的蓋章。尼瑪，任何一個在國外呆過的人誰不知道外國哪有蓋章這玩意？最後實在沒辦法，只有逼良為娼，從上海同城的兄弟醫院騙了個借條說要送去會診，這樣才把病理切片搞到手了。

幫忙性質嘛，也就不幫她翻譯材料的，開始就寫了個病例摘要。哪裡知道這傻白甜是真傻，把十幾份報告分派了出去，這個出過國的朋友幫忙翻譯個彩超，那個英語老師朋友幫忙翻譯個碘掃，自己在谷歌翻譯個簡單的胸部CT，比較難翻譯的手術報告居然去網上花200塊找人代勞！即便你英文再好，也不要隨便翻譯醫學術語，隔行如隔山，切莫說誰誰英文八級就可以幫你干翻譯的事情了。

比如說結節的縱橫比大於一，不會直接翻譯為 the aspect ratio of the nodule is greater than one，而是翻譯成 this taller than wider nodule。看了她哭笑不得的翻譯大雜燴，真覺得會影響醫生的理解。自己攬得活，跪著也要舔完，我是抽了兩個晚上的時間，把所有的報告都重寫了一遍，附上一個兩頁的 medical summary 隨著妹子一起踏上征途。現在真的是打死我也不會義務攬這種事 。不過也要感謝她，因為我在國內沒有以病人的身份去過醫院。她的經歷也讓我知道了國內外的醫療差別和信息資源的絕對匱乏，感覺業餘做出國醫療這個事情還是挺有前途的。客觀說沒有她的經歷，大概我也不會開這個小文青的公眾號。

建議她去的醫院是美國常年排名第一的梅奧醫院，因為我自己去過非常熟悉，而且大概知道可能的花費。我對幾個擅長甲癌的內分泌醫生的風格和口碑也比較清楚，給她建議的還是相對嚴謹的 Dr. Morris。梅奧也就4-5個專管甲癌的內分泌醫生，一人一個style。

交費處＋醫院側門＋休息間＋大廳

8月的時候，傻白甜終於單槍匹馬殺到了美國小城羅切斯特，她不知道等待自己的將要是什麼？！！！進入醫院後，妹子的第一感覺是：哎呦喂，這醫院完全不像一個醫院，圖書館？博物館？沒有擁擠的人潮，沒有焦急的等待，有的是舒緩的琴聲。

來醫院前只預約了一次見面，就是8月15號上午在18 East 見 Dr. Morris。 Dr. Morris 花半小時的時間看完了所有國內帶來的資料，包括病史，碘掃片子還有頸胸部CT。他非常直接的指出了國內所有醫生都沒發現的一個錯誤，那個所謂的胸鎖關節後上方（右中央區）吸碘的淋巴並不是轉移灶，而是殘甲。就是下圖碘掃中紅色的位置是殘甲，並非轉移淋巴結。因為殘留淋巴的吸碘不會那麼強，那個位置看似靠下，其實還在甲狀腺的範圍內。這也解釋了為什麼之後國內的彩超一直沒有找到右中央區吸碘的淋巴。Dr. Morris說，他真正關注的是碘掃圖上吸碘比較弱的地方，即下圖藍色的位置，那才是轉移的淋巴，大概有三四個，全在右側側頸！

Dr. Morris 認為第一次碘131已經起到了作用，球蛋白和抗體的趨勢也不錯。至於說目前的方案，要看下午的彩超結果。他更相信梅奧的彩超結果，因為一來彩超是對頸部轉移小淋巴最敏感的儀器，二來梅奧有世界上最專業的彩超團隊。現在已知有一個右四區的轉移淋巴，如果彩超上的結果顯示可疑淋巴數量很少，他更傾向觀察，因為碘可能繼續發揮作用。酒精消融也可以考慮。如果顯示有大量的轉移病灶，那麼就會考慮手術。

左：內分泌部前台照，碘掃圖，看病時間；右：醫生的初步診斷。

避免有人說我說瞎話，我把醫生的診斷意見都附上了，上圖右邊的三頁紙都是。美國醫生的診費確實不便宜，但是人家確實是在兢兢業業的拿錢辦事。上午的第一次診斷就寫了三頁紙，所有需要和討論的信息都附上了，重要的我打上了紅線，英語好的自己看。

也有人問我美國的醫療效率高不高，小醫院我真心不知道，但是大醫院對國際病人的效率非常高。因為錢是個好東西呀，基於美國醫療體系的收費制度，正常情況下醫院看國際病人比看本國病人賺的多，服務自然好。上午剛看完 Dr. Morris 面診，醫生馬上開了抽血單和彩超，彩超預約在中午1點左右，抽血隨時去，並且在下午3點左右安排了回訪 Return Visit，因為那時候所有結果都會出來。

中午，抽完血的妹子，出了醫院主樓準備找個地方吃飯。剛出大門，就看了熱情洋溢的樂隊，轉身把這一幕給錄了下來。是，這裡是醫院，有不少危重病人，可是看到的是樂觀的人們，沒有一絲絲悲傷。

下圖就是拍攝的梅奧的彩超室，傻白甜在床上呆了大概30-40分鐘，拍下了50張照片。報告了兩個可疑的淋巴：一個最可疑的淋巴是已經穿刺過的右四區淋巴，另外還有一個稍稍可疑的淋巴是之前幾輪彩超都沒發現的右側五B區的淋巴（難道是激情醫生說的胸鎖乳突肌後方淋巴結？）。可疑淋巴的具體位置醫院給了張圖標出來了。

上：彩超室照片，可疑淋巴結分布圖；下：部分彩超報告，APP的頁面，APP的圖片。

梅奧的APP是美國所有醫院中我覺得最好用，最專業的，你不用擔心丟失了任何的醫療信息，也不用去醫生那取報告。上圖的後兩張就是APP頁面，每一份醫生的文字報告，每一次訪問醫生的時間，血檢的結果，病理報告，彩超和CT的報告，甚至彩超的每一張圖片你都可以在第一時間查到。通過APP，你可以隨時和你的任何主治醫生問問題也不收費，當然複雜的問題需要面診。

左：第一次Return Visit的報告；右：第二次Return Visit的報告。

下午3點再次見面，Dr. Morris 和傻白甜開心的說：目前TG和TGAb的結果還是很理想的，當前的狀況還是挺穩定的，有兩個可疑的小淋巴（一個已穿刺確診）。他的推薦的優先順序是，觀察，酒精消融，手術，碘131。

最推薦觀察。他認為吸碘就應該給碘131更多的時間來起作用，通常梅奧是觀察一年以上（想想國內有多少醫院三個月做一次碘131 ，這事以後開專題討論）。現在才7個月的時間，需要更多時間確認效果。即便碘131不能消這些淋巴，淋巴半年內肯定不會長大，半年後再做決定即可。

第二推薦酒精消融。一旦這些轉移淋巴結沒被碘131消掉，可以採取他們已經使用25年的成功率為95%的酒精消融技術。因為牽涉到具體的位置是否能消融，所以他專門發了一封郵件給專業的消融大師，Dr. Lee 會根據彩超圖片的位置給出是否可消融的結論。這個答案將在明天上午告訴她，Dr. Lee 正在忙於處理別的病人，於是又給她約了一個第二天上午的Return Visit。

國內好多人都在說多學科會診（MDT），但是這個多學科會診不是裝裝樣子把大家聚在一起的，而是應該融入在血液里為病人服務的。內分泌醫生了解甲癌，所以他們掌管病人的大體治療方案。但是涉及到淋巴結具體位置能不能消融，當然是放射科出身的Radiologist 根據圖像來做判斷。我覺得他們使用的超級自然，一點不刻意，就是各盡其責。

第三推薦右側頸清掃手術，但是目前看並不合算。消融有5%的概率失敗，如果失敗了就可以考慮徹底的側頸清掃手術。酒精消融基本不影響淋巴結周圍的組織，不會增加未來的手術難度。

最不推薦繼續碘131。碘131很少能減小複發的概率，你的情況已經做了130足夠劑量的碘131了，如果第一次碘131沒有消掉這些淋巴結，第二次碘131基本不可能消掉這些淋巴結。而且相對副作用大，得不償失。

第二天上午，Dr. Morris 告訴傻白甜，Dr. Lee 說這兩個位置消融一點都沒有問題。但是他們都覺得淋巴挺小的，半年不會發展，現在最好的方案就是觀察，半年後再回來複查評估。臨走前還提醒她不要沒事就到處做彩超，沒意義，六個月一次足夠。大條的傻妹子很開心啊，暫時逃了一次手術。於是顛到紐約開開心心的刷了幾個包，刷包的價格是看病的N倍呃。。

酒精消融淋巴技術

這個傻白甜其實一點都不傻，自己開開心心的去紐約刷包，要我幫她找找梅奧發表的有關酒精消融案例的論文，以備今後的不時之需。醫生進行了一定的科普，但她想要更詳細的數據。還美其名曰，都是你害我去了美國，就要對我負責 。不過我本來就是一個小技術宅，順便查查唄。

梅奧團隊發表的三篇酒精消融的相關文章

酒精消融最早被用於肝癌的姑息治療，是作為一項減瘤技術引入的。它最早被用於甲狀腺癌也是類似姑息治療的概念。最早的一個病人是四期的甲狀腺髓樣癌（髓樣癌側頸轉移就是四期了），這個病人在1991年來到梅奧的時候，已經經歷了三次頸部手術，右側反喉神經被切斷，又出現了兩個左側六區的淋巴轉移，分別是0.9 cm和1.1 cm。如果進行第四次手術，很有可能需要氣管切開術。於是，他們對這兩個淋巴結進行了酒精消融。注射酒精10個月後，兩個淋巴結完全消失了。截止文章發表的2011年，即接受治療20年後，病人並沒有任何複發的跡象。

最早接受酒精消融的乳頭癌病人也是因為被認為不具備手術條件。1993年，這位34歲的女性病人來到梅奧以前，因為病情兇猛，接受了甲狀腺全切和左側頸清掃手術，然後進行了135毫居的碘131以及6周外放療治療。可是她的頸動脈旁還有一枚3.2厘米的轉移淋巴結，因為頸部已經接受過外放療並且淋巴結又大位置又不好，所以明尼蘇達大學附屬醫院認為她不具備手術條件。即便那年她來到了梅奧醫院，所有的手術醫生也不願意接她的手術。梅奧的內分泌團隊在1993年和2004年一共對她進行了三輪的酒精消融治療。截止文章發表的2011年，18年過去了。她原來大小為32*10*10 mm的轉移淋巴結變為了6*5*8 mm無血流信號的淋巴結，血液中的TG也檢測不到。

酒精消融轉移淋巴結全過程示意圖。

消融的機理是，通過注入的酒精殺死甲狀腺癌細胞，死亡的癌細胞隨時間的推移會逐漸被代謝出來。上圖就是文中給出的一個消融的流程：圖a是細針剛剛刺入時的圖像，藍箭頭下就是細針，紅圓圈內是轉移的淋巴結；圖b和c是剛剛注入了一小部分酒精後的圖像，白色的箭頭所指的白斑是注入過程產生的微氣泡；圖d是消融9個月後明顯減小的轉移淋巴結。

由於前期當做甲癌姑息治療使用的時候拿到了很好的效果，所以他們對更多病人的轉移淋巴結進行了消融。二期參與的病人是25人，一共37個淋巴結。通過長期的跟蹤，發現這25個病人都沒有因為甲癌而死亡，儘管有兩個病人死於肺癌和胰腺癌。消融的成功率（包括淋巴結完全消失，淋巴結體積減小無血流）是95%，完全消失率是46%。5%沒有被成功控制的病人隨後接受手術也非常順利。

現在這個方法被越來越多的人接受，梅奧內分泌醫生的說法是，他們的消融醫生每天都在進行這個操作，已經用這種方法處理了超過四位數的轉移淋巴結。臨床數據的跟蹤需要時間，但也應該很快會在論文上看到超大樣本的數據。

文章最後有一個醫生之間的問答環節，就是別的醫生像梅奧發明消融技術的 Dr. Hay 的提問環節，我把核心內容發在這裡。

QA

醫生A

哪些位置的淋巴結適合酒精消融？

有的放射科醫生勇敢一點，有的膽小一點。現在梅奧的技術很成熟，只要可以被穿刺的位置基本都可以被消融。

Dr. Hay

醫生B

酒精消融合適的尺寸？一次可以消融多少個淋巴結？

我們成功消融過32毫米的淋巴結，但是現在我們更喜歡消融4-10毫米的轉移淋巴結，成功率非常高。一次原則上可以消融5-7個轉移淋巴結，可是我覺得這樣還不如直接手術。一般來說，1-3個轉移的淋巴結更適合消融。

Dr. Hay

醫生C

酒精消融沒有手術徹底，酒精消融不徹底會導致遠轉嗎？

乳頭癌的遠轉和癌細胞自身的活性關係更大。儘管很多很大的轉移淋巴結不處理可能導致遠轉，但是個別非常微小沒被消融掉的癌組織不認為會導致遠轉。

Dr. Hay

醫生D

酒精消融最適合什麼情況？

多次頸部清掃手術後，病人頸部結構太亂，大多醫生只能用摘葡萄的方式進行手術。酒精消融可以取代這些不必要的多次手術。如果淋巴轉移很多，應該做大塊清掃手術。

Dr. Hay

瑞金的複查 2016/09-2016/11

9月回到上海後，傻白甜又在瑞金複查了一下甲功，TGAb居然人生第一次轉陰了，TG也創造了歷時新低，此時的驗血結果：TGAb3.71，TG0.08。果然碘131還有餘溫啊！妹子感覺自己又找到了人生巔峰，各種喝酒吃肉，因為至少暫時逃脫了一次不必要的手術。我也暗自得意自己一直以來對她病情的判斷，有時候耐心等待比匆忙做一個決定要更適合自己。

左：甲功測試單；右：瑞金的彩超報告。

傻白甜去了一趟美國之後也治好了自己的心病，以前沒事就想往醫院跑跑，一個月就去抽次血做個彩超。去了一趟也了解到了乳頭癌一般的發展速度，所以回國基本也不怎麼去醫院，只是約了11月份詹維偉的彩超。

11月的彩超依舊顯示了那個右四區的淋巴，大小和4月份在詹那裡做的並無區別。半年前是8.4*3.7 mm，現在是8.9*3.7 mm，基本就是個測量誤差。這也告訴你什麼是乳頭癌淋巴結轉移的發展速度。之後測的TG/TGAb並沒有進一步下降，感覺這個淋巴不大可能被碘131搞掉了。

第二次梅奧之旅 2017/02

此時是國內的2017年新年之際，傻白甜再次踏上了去梅奧的征程，這次就算是輕車熟路了，Dr. Morris 去之前就給她開好了驗血和彩超的檢查。

梅奧2017年2月的彩超檢查匯總。

很多人好奇梅奧是怎麼做彩超的？上面的就是從APP里下載下來的這次的彩超圖片。上面的記錄顯示，第一張圖紀錄於2月6號上午7點55分，最後一張圖記錄於2月6號上午8點42分。然後彩超的技術員進去和放射科醫生核對一下每張圖片，確認無誤後才允許她離開，在彩超室里整整待了一個小時。我自己也去過梅奧，我問過他們的技術員，我說你們一天做幾個彩超。她說，平均6-8個，頸部的相對複雜，所以一般一天只能做6個。

彩超從左下甲狀腺床開始，依次拍左中甲狀腺床，左上甲狀腺床，左甲狀腺床最大上限，右下甲狀腺床，右中甲狀腺床，右上甲狀腺床，右甲狀腺床最大上限，右側頸下，右側頸中，右側頸上，中線下，中線中，中線上，左側頸下，左側頸中，左側頸上。每個範圍無論有沒有結節都會記錄下圖像，分為Trans和Long兩個截面。如果有結節和淋巴結一定會取有血流的照片。我不覺得這是一個很難的事情，但是絕對的規範能保證不會漏掉任何信息，而且所有的資料都會電子存檔。有治療需要的話交給手術醫生和放射科醫生去判斷。彩超一共拍了45張圖片，算是平均的情況，比較麻煩的時候會拍到100張。這也是為什麼一般在梅奧彩超的跟蹤周期是半年，低危的是1－2年，因為每一次的跟蹤都能保證質量，也真的沒有見過誰一年做6-10次彩超的。其實做10次低質量的彩超遠遠不如做一次高質量的彩超。對病人來說，跑10次醫院要付出巨大的時間精力和金錢，也是在浪費醫療資源。

當天下午直接做了第一次見面，這次彩超顯示，右四區的轉移灶的最大徑增加了1 mm，醫生認為是測量的誤差。Dr. Morris 讓傻白甜自己選觀察或者酒精消融，傻白甜覺得還是搞掉比較開心。因為妹子機票時間定了，Dr. Morris 給她聯繫加急安排在2月7號和2月8號做消融。

第一行：右四區被消融的淋巴結，左為進針前，右為進針後；第二行：右五B區被消融的淋巴結，左為進針前，右為進針後；第三行：左邊是彩超報告，右邊是消融示意圖。

酒精消融的標準是兩次，避免一次注入過多酒精影響淋巴結外的情況。消融分別在2月7號和2月8號進行，局麻，一個助理，一個麻醉師，一個消融醫生，在彩超引導下消融，全程看著屏幕。根據大小，右四區的淋巴結兩天分別注入了0.5毫升和0.3毫升的酒精；右五B區的淋巴結兩天分別注入了0.2毫升和0.15毫升的酒精。自己的APP里的也能通過圖像查到酒精消融的具體細節。左側的兩張彩超圖就是消融前的淋巴結，右側的兩張彩超圖就是2月8號酒精注入時的圖像。藍圓圈就是轉移的淋巴結，紅色箭頭就是細針的進針方向。

講真，我沒做過這個酒精消融，特別好奇，就問她被消融到底是怎樣一種體驗？她說，就是醫生大喊一聲，3，2，1，Go！然後就有一種涼涼的脹脹的說不出來的趕腳！為什麼好像在講黃片？

傻白甜大部分時候還是個糙漢子，比如瑞金的3次穿刺都是一個人去的（瑞金可是不打麻藥穿刺的）。酒精消融這個事情本身來說對她來就是小菜一碟，消融完，妹子就開車去回到零下16度的冰天雪地的明尼阿波利斯玩雪去了。附圖一張～

終極大複查 2017/06

2-5月傻白甜都是在不急不慢中度過的，看她大部分時候都在到處跑馬拉松。有時候蛋疼了想去嚇嚇她說，你這淋巴結大融合要侵犯頸靜脈了，她居然淡定的說，木有關係，Dr. Morris 說不要沒事老去做彩超。這個妹子最近智商好像充值了！

最近的甲功測試單。

六月初的時候，傻白甜去瑞金查了次血，發現人生第一次球蛋白到達了0.04，即檢測不到，而此時的抗體已經到達了歷史最低位2.30，完全要畢業的節奏。難道有喜事要發生啦？

上：詹大神對效果的評價；下左：詹大神的彩超報告；下右：梅奧給出的消融後平均淋巴結體積隨時間變化的趨勢。

一個星期前，傻白甜去詹維偉那做了彩超，準備看看這兩個被酒精消融的小東西到底怎麼樣啦。詹主任找了一輪，說頸部報不出來任何東西。妹子又提示了一遍，右四區被消融過。詹大神說，那裡有一點點東西，短徑只有2mm，也不確定是不是淋巴結，你不說完全看不見。又詳細的詢問了一遍她的病史，因為這個淋巴結一年前是被他徒弟周偉親手穿刺陽性的。詹大神說：恭喜你啊，確實很好！還教他的學生說，治療有常規和非常規治療，瑞金也有消融，但是效果沒有這麼這麼好，這個三個月就這樣真的是好，估計他還記住了這個妹子！我們大家聽說了都很開心呀！

最後一張圖是梅奧醫院酒精消融淋巴結的數據，一般3到6個月內淋巴結的體積平均只減小了70%，效果會持續2年。她的體積尺寸按目前標準計算已經減小了將近90%，就像一隻跑過了大盤的個股，正常情況應該在接下來的6個月時間裡消失在影像學圖像的檢測範圍內。

醫院的賬單

很多人都關心花了多少錢，梅奧的費用確實挺貴的，比美國絕大多數醫院都貴貴貴，而且沒有折扣。2016年8月的那次花了1961刀（彩超+驗血+3次見醫生），2017年2月那次花了費用 6681刀（彩超+驗血+酒精消融兩個淋巴結）。

妹子在梅奧的醫療賬單。

寫在最後

這周，我和傻白甜把這十八個月的看病的經歷像圍棋比賽一樣復了個盤。體檢的破彩超導致了幾乎不可避免的二刀，手術醫生做的還算盡責，開過的地方都開乾淨了，可是沒開的右側頸有3-5個遺留的轉移淋巴。碘掃胸鎖關節後上方那塊殘甲誤判為轉移淋巴結導致國內甲狀腺外科專家眾說紛紜。不過碘131應該起了一些作用，最後的酒精消融也把碘131剩下的給幹掉了，所以才有了現在完美的指標。

每種治療方法對於病人來說都是有利有弊的，搞清楚其中的機理和利弊再進行抉擇。目前也不能100%的說傻白甜在美國的治療方案就是無懈可擊的，需要更長的時間來證明。就如同梅奧的 Dr. Hay 說的一樣，我們用25年的時間來驗證酒精消融是有效的，但是還不夠，還需要下一個25年，因為甲乳癌總體是一個惰性癌。不過我還是決定寫下這一篇文章，因為18個月已經夠長了，我如果等25年後寫下她的經歷也許對大家來說就沒有了任何意義。每個人有自己的閱讀能力，故事寫在這，用你自己的方式去解讀。

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