恩替卡韋容易耐葯嗎？

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恩替卡韋是目前各大慢乙肝防治指南推薦的、一線的、耐葯屏障高的核苷類抗病毒藥。

但，所謂耐葯屏障是針對初治患者（沒有用過抗病毒藥物的患者）而言，所以恩替卡韋容不容易耐葯要分情況討論：

1.初治患者：
的確不容易耐葯。

樓上潤眾的粉也說了，初治患者用恩替卡韋6年耐葯率1.2%，這一點是被2015年亞太指南【1】背書的（見圖1）。
（喂喂喂，這是人家BMS公司做的文章好不好……潤眾能拿來用么……）

圖1

2.拉米夫定耐葯患者：
比較容易耐葯。

這一點是被2015年中國指南【2】明文強調的（見圖2）。

圖2

而且目前BMS已經發表了拉米夫定耐葯患者換用恩替卡韋6年耐葯率的數據【3】（見圖3）：
圖3

6年的累積耐葯率繼續升高到57%。

2015年版的恩替卡韋臨床應用專家共識也列舉了這個數據，並強調有過拉米夫定暴露的患者不應該換用恩替卡韋單葯治療（見圖4【4】）
圖4

辣么，
為什麼恩替卡韋在初治患者和拉米夫定（替比夫定）耐葯患者中的耐葯率有如此大的差異？

很簡單，因為恩替卡韋和拉米夫定（替比夫定）交叉耐葯！（見圖5【5】）
圖5

看見沒，雖然恩替卡韋需要同時具備三個（或以上）突變位點才耐葯，但，其中兩個是拉米夫定/替比夫定的耐葯位點啊！

我畫了個圖：
圖6

恩替卡韋耐葯的過程就像上樓梯，反正需要積累三個突變位點，你們覺得是按紅箭頭來，先用拉米夫定用到耐葯，上到一層或二層，再序貫用恩替卡韋，隨便跨一步容易，還是按綠箭頭來，一次跨三級台階容易？

當然一次性跨越三級台階（同時積累三個突變位點）難得多啊！

這就是為什麼在拉米夫定（替比夫定）耐葯的基礎上用恩替卡韋比較容易耐葯，而初治患者用恩替卡韋不容易耐葯的根本原因。

恩替卡韋在不同情況下耐葯率的差異告訴我們什麼？

初治患者一開始抗病毒治療就應該用高耐葯屏障的藥物（即一線藥物：恩替卡韋、替諾福韋）；
避免有交叉耐葯位點的藥物單葯序貫治療。

參考文獻：
1.Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B:a 2015 update.

2.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）

3.D.J. Tenney, K.A. Pokornowski, R.E. Rose et al. Entecavir maintains a high genetic barrier to HBV resistance through 6 years in na?ve patients. Gastroenterology, 2009, 136(5):A-865

4.恩替卡韋臨床應用專家共識：2015年更新

5.Corrigendum to: 『『EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection』』 [J Hepatol 2012;57:167–185]

大量研究表明，恩替卡韋對中國 CHB 患者來說是一種有效且耐受性良好的藥物。
一項研究評估了恩替卡韋對 HBV 感染合併血吸蟲病患者的療效和安全性。結果表明，恩替卡韋治療 52 周后，患者的 Ishak 纖維化評分明顯改善，HBV DNA 下降到檢測水平以下者達 80% 以上，幾乎 70% 的患者達到 ALT 復常。整個治療期間無嚴重不良反應。

乙肝抗病毒藥物出現耐葯是目前抗病毒治療領域頗為嚴峻的問題，將給乙肝患者的身心造成很大的傷害，有研究數據顯示，國內的大約2000萬名慢性乙肝患者，至少有10%的患者已經出現了因病毒變異而導致耐葯問題。而恩替卡韋是現有抗病毒藥物中耐葯率最低的，其治療3年的耐葯率不足1%，6年的耐葯率1.2%，推薦服用國產的潤眾恩替卡韋，比進口價格更便宜，藥效是一樣的。