為什麼肺結核至今仍然是全球死亡人數最多的單一傳染病？

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醫學技術在治療肺結核方面取得了哪些進展？目前全國每年將近500萬肺結核病人面臨生命威脅的原因何在？

事先聲明:本文只作科普，不作診斷治療參考。

這個問題展開來說很大，我就簡單點說一下吧（但看起來也是挺啰嗦的……）。

簡要來說我認為是下面幾個點：
1. 傳播方式
2. 病理特性
3. HIV
4. 漫長的治療過程
5. 耐藥性
6. 檢測手段局限
7. 缺乏新特效藥

一、傳播方式
首先說說傳播方式。結核傳播方式是飛沫傳播，因此傳染性是比較高的。結核活動期患者咳嗽打噴嚏時，含有結核菌的呼吸道黏液會形成非常小的顆粒，懸浮於空中一段時間。吸氣時這些顆粒一般會被鼻毛，呼吸道黏液等非特異免疫機制阻擋。但是還是有小部分會有可能到達肺泡中，然後結核菌就能穿過薄薄的細胞膜進入肺組織中。
另外，吐痰也會造成結核病的傳播。其機制是結核活動期患者痰中含有結核菌，這些菌在隨痰排出體外後會因痰乾燥而形成氣溶膠，被吸入後入侵呼吸道。

p.s.曾發生過牛奶污染引發的牛結核傳播，但由於牛結核菌與人結核菌不同，所以不能以此證明人結核一定能通過消化道傳播。因此本文未將消化道傳播列為結核傳播途徑之一。

二、病理特性
但只有這個特點明顯不夠格站在世界性三大傳染病之列，結核另一個特點是能「忍」。結核菌是細胞內寄生的細菌，而最主要的宿主是巨噬細胞。巨噬細胞是免疫系統的先鋒，遇到異物會將其胞吞進體內，然後利用溶酶體里的各種酶處理掉異物。結核菌進入體內後也會被巨噬細胞發現並胞吞掉，但是進入細胞後它能利用各種方法避開與溶酶體接觸，即使接觸也能耐受一定的攻擊，從而愉快地在其中繁殖。以為忍過巨噬細胞就完了？Naive，T細胞們等著呢。T細胞確認結核菌的存在後啟動針對性免疫程序，殺滅被感染細胞並包圍被感染區域製造一個低氧低養分偏離正常酸鹼度的環境（也就是通常說的結核灶）。這種情況下患者處於潛伏性結核，沒有癥狀也不會傳染別人，但在結核灶中，結核菌不一定會全部死亡而是保持較低的活性和分裂水平。一旦免疫系統衰弱，結核菌就會突破這個包圍圈進行擴散，患者此時出現癥狀並具有傳染性，此階段稱為活動性結核病。即使進入活動期，癥狀一開始也不會引起注意，因為跟別的呼吸道感染十分相似（咳嗽，發熱，疲勞）。比較特殊的咳血在病情發展的初期也不會很明顯。所以，靠著這些特性，結核成功在人群中擴散，現在推測在世界三分一人口中傳播開了。

三、HIV
那我們人類的各種對策難道就沒什麼效果嗎？通過分析統計數據我們會發現並不是的，與1990年相比現在全球結核死亡率降了47%，患病人數上升趨勢也得到了抑制。但問題是結核菌太能忍了，在四大一線抗結核葯（利福平，異煙肼，鏈黴素，吡嗪醯胺）的猛攻之下苦苦支撐，並使得耐葯株數目增多。最重要的是等來了HIV，結成「死亡聯盟」：HIV削弱免疫系統，結核破壞細胞；抗艾葯與抗結核葯互相干擾，療效減弱，副作用更多。隨著上個世紀的HIV全球性流行，本來已得到一定控制的結核死灰復燃，特別是在貧窮的地區，例如非洲。由於缺乏完善的基層醫療公衛設施與合格的醫療工作者，非洲許多國家在上世紀HIV開始流行的時候無法做出有效的預防，致使該地區HIV患病率全球最高。在這些HIV患者中，許多人本身就是結核潛伏期患者，一旦免疫系統被HIV削弱，結核立刻進入活動期並使患者具有傳染性，別的沒得結核HIV患者也因免疫系統受損很容易感染上結核。這種惡性循環將結核與HIV牢牢綁在一起，到現在為止，結核還是HIV患者的頭號死因。

四、耐藥性
耐藥性是現在結核防控的一個重要關注點，也是我自己研究生畢業論文的題目。說到耐藥性，就不得不結合治療手段來說一下。結核的治療以口服抗生素為主，少數情況會以手術介入清除結核灶。對於普通結核的治療現在是以至少兩種一線抗結核抗生素，配以至少一種二線抗生素的多抗生素處方作為基礎。之所以不採用單抗生素處方是因為現在抗單葯結核已經非常普遍了，繼續使用單抗生素處方只會增加耐葯菌株。如果能順利完成6或9個月的療程，普通結核的治癒率還是很高的，根據WHO 2015年的結核報告中國普通結核治癒率有95%。但問題在於結核患者中途自作主張停葯的很多，有些是害怕副作用（抗結核葯的副作用的確常見），但更多的是感覺好了覺得就不用再吃了。這些主動停葯的患者體內的結核菌有可能未被完全清除，而存活下來的多數是耐葯的菌株。所以中斷的治療實際上起了篩選耐葯菌株的作用。現實的具體表現就是，在國內複發病人患耐葯結核的幾率（26%）是第一次患病病人（5.7%）的4倍。

圖片來源：WHO 2015 Tuberculosis Report Country Profile
http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr15_annex02.pdf?ua=1

對於耐多葯結核（定義為至少耐兩種一線抗結核抗生素）的治療，最理想的狀況是很早就完成結核耐葯培養，知道具體對哪幾種抗生素耐葯並針對性地制定用藥方案，而且在治療過程中副作用不明顯。但理想歸理想，現實情況是結核培養時間過長（在檢測手段那部分詳細說）以致很多時候都不能及時開展個性化治療，然後患者只能每天吃好幾種（n&>8）二線抗生素來確保治療有效。同時因為一線藥物不再是治療的主力，整個療程時間平均一年以上，甚至達到20個月。在這漫長的多抗生素治療中，副作用是難以避免的，再加上二線抗生素本身就比一線容易有副作用，患者生活質量會比普通結核的更差。與之相對應的結果是中國2012年耐多葯結核治癒率只有42%。

五、檢測手段
我將檢測結核分為篩查，確認，耐藥性排查三個層次來說。
首先是門診的篩查，這一般是靠癥狀，結核素皮試以及x光片來進行的。久咳，咳血，疲勞，夜間盜汗等大家熟知的結核癥狀可以作為初步懷疑的依據，然後x光片的結核特異性陰影可進一步提供證據。結核素皮試依靠被試者是否對結核感染有特異性免疫反應來篩查結核感染，但由於卡介苗的干擾和痊癒後被試者也有可能出現陽性反應，這種測試特異性也不高。由於這幾種篩查測試的特異性都比較低，確診需要更有力的證據。

確認這一層次的檢測手段主要有酸染痰塗片，痰培養，干擾素測試，PCR類測試。酸染是針對結核抗酸特性的一種特殊染色，這種染色方法會只對分枝桿菌（mycobacteria）進行染色而其他細菌不會被染色。在顯微鏡下，染色後痰塗片發現紅色桿菌，那就是分枝桿菌。不過由於結核菌並非唯一分枝桿菌，痰塗片特異性並不是最高的，而且痰液中菌含量不高時很容易造成假陰性結果。因此大多數時候需要痰培養結果來做最終確認。
痰培養作為細菌學證據具有很高的特異性，到目前為止仍被認為診斷金標準。然而結核菌漫長的生長周期以及嚴格的培養條件，痰培養往往缺乏時效性和廣泛門診應用的條件。但是對於排查菌株耐藥性，細菌培養有顯著的優勢，這個下文再細說。
干擾素測試是最近門診的新寵，因為這個測試能測出機體對結核的免疫反應，有效區分疫苗等其他因素的干擾。再加上測試的是血液中的免疫因子，樣本獲取更加方便的同時出結果的時間也相對較短，有利於儘早展開治療。但在結核流行度高的地區，既往感染會造成假陽性幾率增高，所以這種情況下需要別的測試輔助來最終確認感染（感謝@books woo的補充）。
PCR類測試針對結核菌的遺傳物質，所以具有很高的特異性。而且自動化程度很高，對樣本進行簡單處理後就可以放進機器等結果了。

在這些測試中，結核菌培養與PCR類測試是少數能同時測出耐藥性的。細菌培養測耐藥性的方法是在培養基中混入特定抗生素或者放置浸潤過抗生素的濾紙片在培養基上，然後跟普通培養基的結果進行對比。優點是可以測多種抗生素，缺點還是出結果慢，需要培養環境。
PCR類現在應用最廣泛的是GeneXpert MTB/RIF Assay，兩小時內出結果，但是只能測出耐利福平類抗生素治療基因。所以目前為止還沒有又快又能測多種抗生素耐藥性的檢測手段。

六、新特效藥
這部分我了解的不多，但可以確認的是目前為止還沒有能達到四大一線抗結核葯同等水平的新葯出現。二線藥物在耐藥性結核問題出現後有所增加，但大多數是已知的抗生素，完全的新葯比較少。研發一直都有，但進入臨床的終究太少。

總結：結核菌毒性、傳染力、繁殖力在細菌家族中都稱不上優秀，但憑藉著極強的忍耐力和靠著人類「救急不救貧」的特點成功站穩腳跟，同時借著HIV這一東風牢牢霸佔三大世界性傳染病的其中一席。

最高票數的答案其實已經非常全面了，補充一些在工作中遇到的實際情況供大家參考
本人目前坐標上海，理論上說應該是全國疾病防控和治療方面比較好的地區，那麼在這樣一個大型城市，什麼樣的人在得結核呢？1.老年人，特別是獨居老人，這個比較容易理解，老年人免疫力差，生活上如果缺少照顧，的確是有結核桿菌感染風險。2. 本地戶籍肺結核感染者中，60歲以上占多數，但是在外來人口肺結核感染者中，青壯年30-45歲的比例卻比較高。大家如果看到過北上廣的集體宿舍，群租屋，就一點也不難理解這個問題了。而且在我們發現的感染者中，並不都是大家想像中的建築工人，工廠女工之類的，實際上不少患者都是淘寶店主，淘寶小二或者各種客服，以及辦公室碼農。要說這些患者的特點都是加班多，工作時間長，辦公室人多通風差，居住環境擁擠等。而且這些人因為忙於生計，疾病意識很差（可能還不如本地老年人），得病後患病壓力也很大，更容易受到社會歧視的影響，導致不及時就醫，治療不配合，隱瞞病情等各種情況。而且因為是外來人口，流動性有很大，追蹤很不容易3.HIV感染者，這個容易理解，就不多說了4.青年學生，和2里提到的人群情況非常相似。我們遇到一個案例，有一個要升高三的學生被診斷為肺結核，且痰陽，理論上要隔離休學，但父母為了不耽誤他高考，隱瞞病情，導致另外兩名同學感染肺結核。三人一起休學～～真是呵呵了，最鬱悶的是，學校固然是背鍋俠了，但誰也沒有辦法拿傳染源家長怎麼辦，再次呵呵呵～～～～
大家都知道控制傳染性疾病首先要控制傳染源，切斷傳染途徑，但是實際操作中並不容易，什麼治療到一半人不見了，各種不配合，隱瞞病情謊報病情的事情也見多了，理論永遠是理論，實際操作中卻是人性。怎麼很好的防控肺結核，其實和很多其他傳染性疾病一樣，記得我們永遠面對的是人性就對了。
補充，結核的控制中，耐葯真的是一個非常大而可怕的問題，耐葯結核實際上基本相當於絕症了，非常難治療

這個問題知友們已經回答的比較全面了，其實我感覺好像已經不用參與回答了，但看看肺結核還是那麼猖獗，還是想強調幾句。

耐葯是結核防控的棘手問題。現在結核的治療主要還是口服抗生素的方法，但現在患者擅自中途停葯的情況還是不少，這樣結核耐葯菌株出現的概率就加大了，也大大影響治癒率。

另外，我還是要提醒有患者的家庭，要有充足的自然通風；痰及口鼻分泌物要隨時消毒；受污染的表面最好採取化學消毒；有條件的可購買空氣消毒器進行消毒。傳染性結核病患者如有條件應分室居住；耐多葯結核病患者應分室居住，應盡量不要去公共場所。患者應佩戴外科口罩，負責照看患者的家屬應佩戴醫用防護口罩。

肺結核的問題是一個全球性問題，也是我們每一個地球公民的事情，每個健康人注重日常防護也非常重要，堅持定期體檢，以便做到早發現早治療。

2015年10月7日確診為肺結核，下午去武漢上學的火車都買好了。去醫院做的平掃ct，呼吸科大夫說9成9結核，去傳染病醫院。為什麼回去做ct，是因為之前感冒一直沒好，然後咳血。慶幸的是家裡條件還行，一直住院兩個月，ct顯示病灶有吸收我才帶葯出院。住院期間有次家裡人都忙沒來送飯，我就去食堂吃飯。有些得病的老奶奶邊吃飯邊隨地吐痰。我當時心裡超級不爽，總覺得就是他們這種人傳染的我。後來也就想明白了，他們條件也不好哪懂這些啊。然後我偶爾從醫院出去一次都是帶著口罩，回家洗澡洗完都開窗消毒。出院後每兩個月做一次ct，半個月抽血查肝功能。前幾天做ct已經鈣化，據我住院期間了解的很多知識這已經算臨床治癒了，我了解到的知識中複發很大一部分都是自己挺葯或者不按時吃。所以我這一年以來一天都不敢鬆懈，開始4種葯，然後3聯最後兩聯，到現在我主動要求多吃倆月的量。。醫生說可以不用複查了。宛若新生。
其實如果有不幸得了結核病的朋友我可以給你一點建議：1，謹遵醫囑，這是最重要的一點，醫生讓你吃3顆紅葯（利福平）3顆大白片（吡嗪醯胺）3顆異煙肼。一顆都不能少吃，因為藥物在血液里的濃度很重要，也不要覺得好了就自己停葯。這一點非常重要比你想像中重要一百倍。普通結核規範治療治癒率極高，如果因為療程不夠量不夠複發，治療難度記錄增加。
2，定期複查ct，這樣可以直觀反饋你的治療情況，以便於醫生調整你的療程。定期複查肝功能，肝損嚴重就不能繼續吃結核葯了。
3，有什麼問題找醫生交流，別跟醫生髮脾氣。我當時總覺得自己治了一個月還發燒，連著跑醫生辦公室說自己發熱，我要量體溫。。。每次體溫都正常。後來一區辦公室，護士小姐姐就笑我，咋啦又發熱啦。。。。醫生對我也特別好，霧化器有時候我沒洗，護士還幫我洗，可能因為我經常跟他們聊天不鬧事，比較通情達理。我的主治醫生跟我說的第一句話，就是別害怕，你配合治療千萬別好一點就自己瞎鬧不好好治，配合我，我一定能治好你。這一句話真的讓我心安。主治還是個女醫生聽說去年生了小寶寶，後來複查就沒見過她了。祝她身體健康生活幸福～
4.結核病很難治原因就在於周期長，別被他磨碎了耐心和信心，初治不耐葯結合很好治療，如果耐葯耐多葯，去北京找唐神結，上海找肖和平吧。治療期間多吃多喝多睡！相信我結核沒啥不能吃的，除了太冷太熱的，因為會讓你呼吸道血管出血。
5，任何時候別放棄。用陳奕迅的一句歌詞別當你醫生已死，沒見地

和HIV一樣，沒有有效的疫苗，又特容易耐葯。再加上肺結核傳染性也不差。

感覺結核君在細菌界的存在就像HIV在病毒界。它們未必是殺人最多的，但一定是最棘手的。

我個人覺得吧，一是結核分枝桿菌抵抗力較強，外界環境中能存活數月之久；二是多數人隱性感染，不被察覺，伺機發作，不容易確診，尤其是病原學確診；三是結核治療所需時間較長，藥物副作用多，須治療一年以上時間或更長；四是耐葯結核的出現，使得治療難度增加；五是結核在發展中國家發病率最高，如印度，中國和非洲，較為落後的醫療體制，全民衛生素養有待提高（如吐痰問題），以及對該病的認識程度，均影響著結核病的有效預防和控制。

你們不知道，瀋陽市胸科醫院的「介入治療」嗎？我在2010年，被確診為空洞型肺結核，現在還活著，給你們發答案呢。

因為改革開放後忽視了衛生防疫工作。想想建國後多少傳染病都被控制消滅了，結核病也是。眼看就是另一個麻風病，沒想到卻死灰復燃，愈演愈烈。想想那時候多窮，技術多落後，手段多匱乏，可是卻做了那麼多的事。

關於進展問題一樓說的已經很詳細了，我就說下後面的問題：
肺結核是一種典型的「窮病」，目前我國仍有許多地區處在貧困線上或者剛剛擺脫貧困，全世界範圍內就更不用說了，非洲、拉美等地都是高發地，因此這種病仍是威脅貧困人群的一大殺手，他的治療漫長，費用高昂，需要充足的營養來輔助，這些都是貧困人口所承擔不起的

住院50天了，今天下午被醫生通知說痰培訓結果出來了，是耐藥性結核，具體聽不太明白，電腦上顯示了耐葯四種，除了利福平異煙肼還有兩種。
本來說再做一次氣管鏡差不多就能出院了。真的覺得有點灰心了，我才二十多歲，還是女孩子，還沒有對象沒有結婚，怎麼就耐葯結核了。
在網上查了很多，越看越灰心。如果真的無法治好，花費還大。不如自己偷偷死了算了。

高二被診斷出肺結核，住院治療一年，出院後吃藥一年。治療費用極其高昂。
至今未死，但當時的一個病友在大年三十的凌晨辭世。很慶幸能活下去，但很擔心複發

感覺越來越不行了，是抽血抽的，一個月四管血

高一時查體打的那個針，然後醫生說你這個去結防所看看吧，我還覺得怎麼這麼麻煩，之後我媽帶我去了結防所，x光透視，醫生說有鈣化點，大概意思是已經好了，想吃藥就吃藥不吃也可以，我媽也是醫生，就讓我吃，異煙肼和利福平，這個葯好毒啊，還要吃什麼保護肝臟的什麼葉綠素，吃了三個月每次噓噓都是黃的跟橙汁似的，這三個月我還是該踢球踢球，跑的跟驢似的，不過現在我得肺活量只有兩三千，不知道跟這個有關係么，……我這個回答，好像答非所問……

我得過肺結核，吃藥治療了三年。還好沒死

結核桿菌生存能力很強。

這麼說吧，上次去醫院見習的時候，老師盯著每個人把口罩和帽子戴好，三令五申。醫院裡所有的人，不管病人醫生護士還是家屬，全部都戴著口罩。
我戴著口罩有點悶，就在走廊窗邊摘了一下口罩，老師立馬提醒我趕緊戴上。
回來以後第一件事是給白大褂消毒。

中過一次！剛剛工作就是肺部痛！自己沒有看病自己口服抗生素自愈！肺部鈣化

主要因為結核傳染～發病太慢了，結果就是沒人重視。而且80年代後有一陣樂觀的時期，覺得結核已經要被消滅了，各種研究、投資都停了。所以現在結核用藥還是大多停留在60-70年代。

基數太大了

結核桿菌的防衛能力太過強大了，特效藥物是相對有效的

這個問題為什麼無人問津啊？專家、學者、科學家們去哪裡了？
BTW:不會是因為沒有足夠的人血饅頭吧？

2013年1月30日發表的最新成果提出了對結核桿菌的最新的認識。參考：Science醫學：披著幹細胞外衣的「狼」

請問曾經發生過牛奶污染引發牛結核病，這是在哪個國家發生的？？