怎樣看待有些醫生敢對肺癌晚期患者手術？

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比如周清華，他的有些接受手術患者患者3b期，甚至4期。是業務精通高於nccn規範，還是愣頭青亂來？

我認識一個周清華的病人，她的例子我在知乎提過兩次，為了描述方便就叫她「A」吧。

A從小就是學霸，高考時考了全縣第二，考入了所在省份的醫科大學，畢業後留校。A在事業上很走心，丁香園建站早期當過專業版的版主，整理了許多心得體會，曾跟丁香園其他大V共同結集出版過。在A當版主的那個版塊，流傳著許多A在病例討論貼里的「少數派」判斷最終證實的故事。

A在35歲左右的時候確診肺癌晚期，全身多處轉移。供職單位的醫生認為她沒有手術機會了，委婉的告知她的余壽是「三個月到半年」。其實「半年」是當做心理安慰用的，畢竟A太年輕了。A肯定不甘心，去301醫院就診，301醫院沒有同事情誼，毫不含糊，就說她還能活三個月。

A的老師是中華醫學會某分會的委員，得知A的病情後，老先生拿著醫學會的通訊錄挨個給同仁們打電話，不管認識的還是不認識的，統統說一遍「我這裡有一位非常優秀的年輕人，她現在是個什麼情況，請問貴處能否提供幫助？」最終，天津的一位同仁回復，周清華院長提出可以看一看病歷。周院長看完病歷後，表示這個病人可以到她那裡治療。

A在周院長那裡實施了兩次手術。第一次手術後半年，A又發現了遠處轉移病灶。這時候周院長也提出保守治療，但是A不甘心，想辦法說服周院長為她冒險。然後A進行了堅苦的化療，使用了大量當時的二線藥物。現在A隨訪5年未見複發，重返工作崗位多年，繼續做一位優秀的醫生、老師、研究者，獲得了新生。

回顧A的經歷，首先是感謝周院長的仗義出手。周院長對A的情分在此很難用語言表述。同時，A的學術背景也發揮了重要作用。即便你位高權重，能夠像A那樣得到許多知名醫學家的幫助，但是如果沒有A的學術背景，很難堅持著一路選擇最優解，一路充滿信心的頑強前行；很難完成兩次高風險手術的術前告知，更別說第二次手術是病人說服了醫生。A的康復同樣要感謝她的平台和朋友。A在術後化療期間向科室負責人提出復職，科室負責人先後安排了實驗室和某旅遊名勝地分院的崗位給她，讓她循序漸進的恢復狀態。科室專門挑容易感染的季節讓A去亞熱帶分院當候鳥，提供業務幫扶不用管床，不用值班，只要查房、出門診和講課，「上的是科主任的班」。當地對A一行人很重視，好生接待，周末縣衛生局局長親自帶領支援人員在縣內參觀，心情愉快。而且分院病人還少，不會太勞累。A轉行做醫藥的老同學為她選擇藥物提供了不小的便利，給了她優惠折扣。A的例子充分說明，好好學醫不僅能救別人的命，關鍵的時候還能救自己一命。

A的例子我從來沒有在知乎完整的講述過，

因為這裡邊有太多的奇蹟因素，

一般人實現不了。

所以沒必要用這種賭性很強的案例干擾普通人的選擇。

人要認命，儘管這很難讓人接受。

在A生還的背後，是無數家庭的努力以人財兩失告終。

另外，其他跟周院長接觸過的同志表示，周院長的情商很高。他在一個有許多人在場的場合，能跟在場所有人都聊上幾句，建立起溝通關係，讓所有人都感受到來自他的尊重，這種控場能力不是一般人能有的。周院長在智商和情商上都離題主所謂的「愣頭青」相差萬里。

醫學不停在發展更新，今天錯誤、匪夷所思的事明天可能就是「有條件正確」，後天可能就是「大部分正確」。腫瘤治療一味只會跟著指南、奉指南為鐵律不敢越雷池一步，這是二甲醫院主治的水平，抱著本列印出來的NCCN就能開醫囑。

我們強調循證醫學、強調規範化治療，這個沒錯，對大部分人來說這是當下的最優解。然而總有那麼一小撮人，標準治療一套過後，poor responder。怎麼辦？上二線。二線葯那麼多，選哪些？依據是什麼？二線葯上了，PD。然後三線？選哪些？依據是什麼？

PDX模型出來之前，我從來沒想到原來某些腫瘤可能會對某些看似八竿子打不著的化療葯敏感。指南上會推薦這些「無關」的化療葯嗎？不會。這種都是少見個例，不具備推廣價值。然而對這個病人來說，絕大多數醫生可能只能告訴他，對不起，我儘力了，你很倒霉，然後病人回家等死。

說了那麼多化療，回到手術上來。

肢體惡性骨腫瘤保肢術在萌芽狀態時，鋪天蓋地的質疑，認為不截肢是「賭徒的遊戲」。

低位直腸癌保肛標準改變的過程中，我毫不懷疑採用未經公認的新標準的醫生會受到來自業內守舊派的巨大壓力「你怎麼能不做Miles？真是瞎b搞！」。

這種血淋淋的標準改變數不勝數。

與 @鄧鉑鋆所說的例子類似的病例我也見識過，相信同行們常常也對這類古怪病例有所耳聞。我更佩服的是敢做這種手術的醫生的技術以及勇氣。

對「標準」的理解，我和 @假裝在巴黎的觀點不一樣。他認為「標準是人類無限接近正確的時候的共識。」，我認為標準只不過是目前看來最不錯誤的做法。

無限接近正確？腫瘤學，誰真的敢說自己懂？100年後我們目前所謂無限接近正確的標準可能被全盤推翻，那時候的醫生回顧我們這個時代，可能就是輕蔑一笑：菜雞互啄。

所謂不可能，大多數只不過是technically impossible。請一定要保持對生命的謙遜、對未知的探索欲。傲慢是發展的大敵。

診療規範都是根據一定數量的樣本統計來的。
常見的是這樣

或者這樣

診療規範只能根據以前的樣本推薦治療方案，令病人生存的「概率」更大，這個是給批量化生產出來的醫生和看不起名醫的普通人用的。
但是畢竟人上一百形形色色，什麼樣的病人都有。具體到個人的話，每個人都不一樣，每個癌也不一樣，對相同治療手段的反應也不一樣，醫生的手藝也不一樣。特別是外科，也許醫生手一抖就是一肚子瘤。對於技藝高超者具體到對每個病人怎樣制定治療方案就是一門藝術了。
或者再說樂觀一點，診療規範是用來打破的。

瀉藥 @eleclong

問題如下：

怎樣看待有些醫生敢對肺癌晚期患者手術？
比如周清華，他的有些接受手術患者患者3b期，甚至4期。是業務精通高於nccn規範，還是愣頭青亂來？

周清華不熟，此回答純粹針對問題，不針對他本人，以免因為問題中相關他的信息有誤引起不必要的糾紛。但是這種嚴重不符合規範的治療--外科醫生給IIIB期甚至IV期非小細胞肺癌患者開刀--在中國是非常常見的（國外也不少見），所以還是非常有必要回答一下。

首先我們看看非小細胞肺癌IIIB和IV的定義，以及指南對IIIB和IV期的規範化治療是怎樣的。

在一文讀懂腫瘤病理分期中，詳細介紹過肺癌的病理論分期。IIIB患者縱隔對側鎖骨上淋巴結轉移或同側縱隔淋巴結轉移同時腫瘤較大，IV期患者遠處已經轉移（肝、骨和腦轉）。非小細胞肺癌規範化的治療，可以觀看這個視頻：科普視頻【肺癌科普】。IIIB規範化治療是同步放化療，IV期是全身治療（化療或靶向治療）聯合局部放療--都沒有手術的適應症。英文好的同學也可以參考NCCN的原版指南：https://www.nccn.org/。

再討論臨床指南和規範的形成以及應用。

指南都是基於臨床證據以及頂級專家的共識達成的，不是某個醫生拍腦袋定下來。參與制定共識和指南的醫生都是相關領域的大咖，經過對各種證據的討論以及他們的集體智慧和經驗定下來的。如果某醫生無視指南，他不是因為錢或醫德等原因而確實是為患者利益出發的話，那隻能說明他比大家公認的大咖集體智慧還要高，這種人應該去當神仙，真不該在人間。
不遵守指南和規範來治療患者的話，患者一定會死嗎？不一定，但是獲得良好預後的概率會低很多很多。如果大家看過藥物臨床試驗相關文章，就能看到評估每種治療方式都會用中位生存時間，也會提供不同組的患者生存時間的範圍。我們認為A藥物比B藥物好的時候，並不是說服用A藥物的人100%都比B活的長或效果更好，但是大概率是A的效果比B好，這也是為什麼要評估一群人的中位生存時間的原因。所以歸根到底是概率問題，你是願意選擇規範化治療獲得大概率的好的預後，還是選擇不規範治療獲得小概率的好的預後？醫生又如何判斷這種不規範的治療一定對你的療效比對正規治療方式要高？但是，不規範的手術治療遠不是A和B兩種藥物療效好壞的情況，更多時候是患者能不能活下來的問題，不該手術的患者很快就會複發轉移。
這裡討論的是手術，其實化療和放療一樣有不規範的問題。化療主要是濫用，生命不息化療不止。放療主要是放療質量低，照射範圍和劑量等達不到指南的要求。這點今天不多討論了。

沒有哪個外科醫生的業務精通到能高於NCCN的規範。一個真正的外科專家首先是要確定策略，這包括評估患者各項指標以及風險和獲益等來決定患者到底應不應該開刀，如果有開刀的適應症的話以什麼樣的方式開刀最有利於患者，再接下來才是真正給患者實施手術。這三個步驟中，越往後的步驟專業度和價值越低。這裡有必要說一下下圖所示外科醫生的養成之路，看到這個你們就明白為什麼外科醫生要寫文章做科研啊，這也是不同級別外科醫生水平差距的地方。很多外科醫生的認知和水平停留在最底層，只會一上來就給患者開刀唯手熟爾的話，並沒啥值得稱道的，也不比殺豬匠高明多少（抱歉，並非要對患者不敬），沒多大專業度可言。

不按照指南和適應徵來的外科醫生肯定不是愣頭青，在超適應徵開刀這事上，判斷那個患者可以超適應徵開刀，如何管理患者如何控制風險等等外科醫生的經驗豐富著呢。說到底不按照指南和適應徵來開刀不外乎這幾種原因：1）醫院指標要完成，2）金錢作祟，3）無知的家屬求著醫生開刀。4）絕大多數情況下，就算患者沒有手術適應症，外科醫生是能控制手術風險，所以外科醫生有膽子做手術。5）外科醫生的極度傲慢自認為可以扮演神的角色，所以忽視一些規則。

1）醫院指標要求大家應該都可以理解，完不成指標不要說獎金沒有，還可能被批評呢。醫院也是要養一大群人的，還要添置各種設備之類的......各種開銷，醫院要是靠國家補貼全部都餓死了。就算是全國最牛叉的醫院也是從來都是希望患者多多益善的。

2）經濟因素嘛也不難理解，外科醫生開了刀醫院才會給手術費提成啊。也只有做手術，才會用到器械啊，才有可能患者接下來在外科醫生這裡化療啊，才有可能做基因檢測啊......這哪一樣沒有回扣？也只有做手術患者才有可能會給紅包啊。

3）無知的家屬求著醫生開刀。這種情況在中國很常見。很多人總以為只有開刀才能治癒癌症，明明沒有開刀適應症患者家屬非要到處找人要開刀：這個醫生不給開就是他水平不行唄，我們再找水平更高的；其他醫生不給開或不敢開的，但這個醫生敢開就說明他藝高人膽大啊，他妙手仁心為患者著想啊---一個願打一個願挨外人也不好說什麼，反正目前法律不管這塊，只是可憐了患者。

4）絕大多數情況下，就算晚期患者沒有手術相關適應症，醫生也是能控制風險的，患者不會死在台上，所以外科醫生有膽子做。再加上很多中國人認為患了晚期癌症一定會死，萬一患者死在了手術台上，醫鬧的情況也並不多見。至於過了一兩個月或幾個月患者很快複發轉移甚至去世了，家屬更覺得可以接受了：畢竟是癌症晚期嘛！

5）外科醫生的極度傲慢以及自認為可以扮演神的角色，所以忽視一些規則。這點可能大家不太能理解，所以多講一講。國內醫生的例子就不說了免得有麻煩，舉一個英國外科醫生的例子吧。英國這方面監管還是蠻嚴的都這樣，中國怎樣大家自行想像吧，放大100倍都不過分。

搜狐報道鏈接如下，裡面有對患者的訪談視頻，建議都看一下：英無良醫生割掉450位女性健康乳房，乳腺癌一定要割乳房嗎？。（以下中文來自搜狐報道）。這個醫生被判刑15年。但幾百名壓根就沒有乳腺癌的健康人或患者花費巨大，肢體和生活受到極大的負面影響，生活在巨大的痛苦中。其中有個患者Debbie Douglas 說「My surgery and chemo cost over ￡100,000 - and I never needed it」。【我的手術和化療花費了10萬英鎊，但我根本不需要這些治療】

BBC網站有多篇相關報道，特意選取了這篇這個醫生認為自己在扮演神的角色的這篇報道（此案中經濟也是很大的一個原因，這個醫生通過這麼做賺了很多黑心錢）：Ian Paterson: Breast surgeon played God with women『s bodies - BBC News.【Ian Paterson:乳腺外科醫生對女性的身體扮演上帝的角色】

BBC「Thousands of patients were introduced to breast surgeon Ian Paterson. The 59-year-old, who has been found guilty of wounding with intent, appeared trusting, kind and with their best interests at heart. But he left them disfigured and suffering years of mental and physical torment. 「【成千上萬的患者被介紹給乳腺外科醫生Ian Paterson。59歲的他，因故意傷害而被判有罪，他看起來非常值得信任、善良，關注患者的最大利益。但是他損毀了她們的身體，讓她們忍受多年的精神和肉體折磨】

一個患者說"I don"t know whether he liked to play God or whether he liked to see the women he saw be grateful for what he"d done and whether he got a kick out of it," 【我不知道他是否喜歡扮演上帝的角色，或者他喜歡看到診治過的女人對他所做的一切心存感激，以及他是否會從中得到樂趣】

搜狐的報道：據BBC報道，受雇於英國NHS的一名乳腺外科醫生Ian Paterson被曝出無故傷害患者。在他行醫的20多年時間裡，做過的幾千台救治癌症病人的乳房切除術，卻有很大一部分是完全沒必要的，也就是說，這名醫生白白割去了許多健康的乳房。但與此同時，那些真正需要切乳房治癒癌症的病人，他卻用自己發明的方法為別人做手術，只割掉一半乳房，還給它起了個漂亮的名字——「cleavage-sparingsurgery」乳溝保留手術。結果導致乳房組織剩餘過多，很多人因此發展出二次癌症，被奪去了生命。

這是切掉整個乳房手術後的效果：

而Ian Paterson所謂的乳溝保留手術，手術後是這樣的：

也難怪有那麼多患者信任他，又能治病又能保住美麗誰不想要啊！目前Ian Paterson面臨著的是終身監禁，而他這麼做也只是為了維持他奢靡的生活……

不按照指南和適應徵來的外科醫生肯定不是愣頭青之原因二。你們要知道，外科醫生從在手術室拉鉤這個最底層的角色一步一步熬到能獨立主刀，是需要很多年的。多年媳婦熬成婆，在熬成主刀之前，如何管理患者如何開刀等等這些事情，外科醫生沒吃過豬肉也是看過豬跑了很多年的，哪還剩幾個愣頭青啊。就算真有這種愣頭青，估計早因為情商低，因為醫療事故被砍死了。

復旦腫瘤醫院就有一個血淋林的例子，他還真不是不規範操作，只是患者情況極為複雜其他人都不願意開刀，就因為他心軟患者家屬苦苦哀求與他，他起了憐憫之心給開了，結果患者死亡，家屬大鬧。他頂不住壓力，跳樓自殺了，正是年富力強可以大展拳腳的時候，真的是非常可惜。經過重重考核一路過五關斬六將進入復旦腫瘤醫院，在醫院的培養下和個人努力下熬到能獨立開刀，他以及他的家庭和社會都付出了極高的成本和代價，就因為他的心軟，就因為不理智的患者家屬......

在現如今中國的大環境下，醫生和患者都不容易，醫生能多一份仁心，患者多一份理解吧。但最最最重要的是，患者及家屬多學習一點正確的靠譜的腫瘤知識吧，儘可能多一份理性吧！實在沒時間搞清楚，就多諮詢幾個醫生吧，或者通過獨立第三方例如我們獲得專家諮詢意見也是可以的^_^。

祝順利！

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愣頭青？題主大概不知道周院長是誰吧。周院長是早就成名的大家，號稱國內的第一刀，這種人是愣頭青么？我一個不做胸外的醫生，都久聞周院長的大名，那你可想他在胸外科的地位了。能做到南來北往左右逢源，方寸之間遊刃有餘的都是智商情商絕佳的人，恐怕跟愣頭青是不沾邊的。

指南是怎麼來的呢？指南是這個領域的專家，也就是高手，總結本領域近年來的一些臨床試驗啦，實驗室成果啦，甚至是一些專家共識了，形成的一個指導性意見。所以它其實是在普通醫療條件下的一個帶有妥協性質的解決方案，肯定是略為保守且相對滯後的。一般人按照上面去做，肯定是沒有問題的，你不會出錯。但周院長是頂級高手中的頂級高手，他是有自己的思路的。他在自己技術範圍內所做的事情可能是帶有一定探索性甚至開拓性的，他是能帶領大家做出對指南修改依據的人。所以高手有時候不按照套路出牌，是可以理解的。也不一定是臨床試驗，僅僅可能是周院長手術技術非常有信心。當然了，周院長的信心來自於其優越的個人手術技巧和團隊技術實力，很多情況下，不是你我能複製的。

其次，裡面可能有客情的成分。大牛醫生，會有很多人托關係求開刀。我沒見過周院長是怎麼看病的，不敢任意猜測，不過到了一定級別的醫生，都是有個團隊在負責他的病人。包括從最初病人入院的篩選到最後的隨訪，很多時候找到這個團隊的核心成員或者是周院長，你有可能推不掉，或者團隊的人認為這樣的病人值得一試。從傳聞來講，的確有很多在普通外科醫生手裡不太可以做的病人，到了周院長手裡並不一定不能做，有這個技術，又遇到這樣的要求，那樣做這樣一部分病人也就有可能了。

對於肺癌Ⅰ期、Ⅱ期，因腫瘤較小，較易切除，且沒有遠處轉移，一般都主張採用手術治療，手術效果較好；

而Ⅲ期肺癌，治療方法也以手術結合放療和化療為主；

到了Ⅳ期肺癌，基本沒有直接手術的可能，只能採用放療、化療及靶向治療等方法。

現在的放化療有兩種情況，一種是為爭取手術而行的，另一種是沒有手術機會了，只能進行放化療。

前者叫新輔助放化療，目的是通過前期的放化療，把腫瘤縮小一些，達到腫瘤分期的降級，比如說從肺癌的Ⅳ期變成Ⅲ期從而爭取到手術的機會。

因此，對於中晚期的病人，並非完全沒有手術機會，而是要先做好評估，強調腫瘤的綜合治療，也就是充分合理地安排與利用好放療、化療、手術等多種手段，通過綜合判斷，擬定合理的治療方案。

周老師不會亂來的，他是國內第一刀，雖然他的博士我沒讀成，但據我了解，他能力很強，指南只是指南，個體情況不一。周老師開不了的別個也別想。

指南規範是給臨床小醫生的參考書，
周院長，是指導指南規範編寫的人。
如果他們都完全按照指南規範走，
那我想不到醫學還怎麼進步。

剛剛進入知乎，先回答一下練練手。

關於有些醫生針對肺癌晚期患者進行手術，國內情況本人不是太了解。但是在日本也是有這方面很多案例的。首先，癌症還是要針對不同病情，採取不同的治療方案。一切一切的治療方法都是基於以遏制住癌細胞的發育或切除癌細胞組織為目的的。治癒晚期癌症採用手術也不是並非完全不可能，這需要大量豐富的癌症治療經驗，同時配合各種化療放療或藥物治療手段，才可進行。希望您說的周清華醫生擁有這樣的技術，如果成功（成功與否的判定標準就要看五年生存率了），這也是國內患者的福音。

手術和化療、放療、靶向治療等等各種治療方法一樣，都只是一種手段而已。

如果疾病發展的某一階段，單純的放化療不能解決問題，而手術能夠在一定程度上阻止病情的進展，同時輔以適當的輔助治療，哪怕是IV期肺癌，手術也是有價值的。

作為醫生不能神話手術，但更不能低估手術的效果。

針對具體病情實施最優化的方案，需要很高的水平。

我相信像周清華教授這樣的大咖應該清楚的知道自己在做什麼。我想以知乎上絕大部分醫學工作者的水平，還沒有資格憑藉指南去指責他。

上面幾個強答的機構號真是踢到鐵板上了，你們回答問題之前不知道百度嗎？還是你們牛逼到了國內文獻看都不看，國內會議跟都不跟了？
搶到病人你們打算往哪裡送？全都建議國外？
周清華來到總醫院後硬生生地劈出來一個肺外科，搞得總醫院胸外老班底差點涼涼。
前兩年好像回華西了，定期會回來做一批複雜的手術。
然後被三分的胸外科到現在還有隔閡。
我們就在他們樓下，跟肺外有合作，定期給他們做穿刺病理。

從純邏輯的角度來說，如果所有醫生都是完全按照指南來處理病人，那麼這個指南也就不會再有任何更新。如同dna沒有突變也就不會存在生物的演化。總要有離經叛道的醫生使用新的方案，使用和指南不一樣的方法來治療病人，才能證明指南的準確性，或者證明指南的不正確性。

另外非常同意@鄧鉑鋆的說法：只要病人能承受人財兩失，醫學的進步就會更迅速……雖然政治上不太正確

這個需要臨床結論，治療也需要看病情而論，

前段時間老師給一個肝癌患者換了個半髖，術前充分與家屬交流了，覺得能提高患者生活質量，很有必要

在國內能引領標準的只有吳團隊。如果是其它醫生建議follow。2013年有一個有良知的外科醫生一直在呼籲不要隨便切切切。
標準是人類無限接近正確的時候的共識。是建立在很多人犧牲的經驗之上。所以。
肺科周教授說過外科要學內科，內科要學外科。國nei缺乏多學科會診機制。看下外科風雲，就明白多學科會診的重要性。急診科醫生裡面也有外科吳主任喜歡切，其實不能受益的或者有害的手術是不建議進行的。

回復我的真的不要錯誤理解。除非危及生命。比如壓迫頭部嚴重。一般不要違反指南進行手術。很多外科真的不太懂腫瘤。切切切。

好多人說沒看懂，說明白一點。很多醫生不懂腫瘤學。瞎雞 b切

只能說醫學就是這樣慢慢進步的，大量在臨床醫學最前沿的外科醫生，通過探索性、實驗性的手術，才能慢慢的確立可以大規模應用的臨床術式。
就像崇山峻岭間的棧道，只有能工巧匠，用犧牲和時間才能鋪就一條坦途！
你以為現在各種手術形式都是憑空跳出來的嗎？醫學生的教材，臨床應用的手冊指南都是這樣一步步摸索，歸納總結，讓一個個絕症變成可以治癒的疾病。
不要覺得做這些高風險就是草菅人命，不要說這些本來就沒有多久活的病，即使，一些輕微病，在厚利亦或是其他誘惑下，有的是志願者?

各種指南各種共識都是人寫出來的，哪些人寫的呢？就是周那樣的人！指南共識也只能用於大部分人，剩下那少部分病人最好交到周這樣的大家手上處理，利大於弊，獲益風險比大的情況下，周自己心裡是有一定把握才動手，用不著一外行瞎逼逼，真的沒有任何人有資格評頭論足