如何高效地做每一個案例的心理諮詢記錄？

12-22

接的心理諮詢病人很多，每個病人做完了心理諮詢後諮詢師幾乎都要做諮詢記錄，但總感覺時間不夠，有沒有高效的做諮詢記錄的方法

在回答題主的問題之前，我們看了許多知友的回答，感覺在這裡有必要把「諮詢筆記」和「諮詢記錄」分別拎出來講一下，雖然題主的問題可能主要針對的是諮詢記錄，但是以防萬一，我們還是在這裡都陳述一下，算作一個小小的科普吧～

在整個諮詢的過程中，諮詢師要做的筆記大致可以分為兩類，分別是諮詢筆記（psychotherapy notes）和諮詢記錄（progress notes）。

其中，諮詢筆記的記錄因人而異，並非強制性要求；

而諮詢記錄則是諮詢師的日常工作，嚴格來講，每一個案例都需要做諮詢記錄的～

什麼是諮詢筆記？（psychotherapy notes）

諮詢筆記是諮詢師在諮詢的過程中做的記錄，目的是幫助諮詢師記錄和分析諮詢中的對話內容。諮詢筆記並非強制性要求，諮詢師可以根據自己的習慣來選擇在諮詢的過程中是否做一些記錄，許多諮詢師會通過諮詢筆記來概念化案例，記錄諮詢師自己的想法和感受，和記下在未來的諮詢過程中要進一步探索的假設。當然，諮詢筆記還有一部分內容是記錄諮詢師對諮詢的反思，在諮詢中遇到的困難以及想要督導的問題等。

需要強調的是諮詢筆記僅僅只有諮詢師本人可以閱讀，來訪、督導及司法機構都無權接觸，所以諮詢師本人要嚴格保密。正是因為諮詢筆記的唯一閱讀者是諮詢師本人，所以諮詢筆記是沒有模版的，它可以以任何形式被記錄，只要諮詢師本人用的習慣即可（例如使用個人的速記方法）。

什麼是諮詢記錄？（progress notes）

簡單來講，諮詢記錄是關於諮詢進程的記錄。每次諮詢結束後，由諮詢師本人完成記錄，是來訪者檔案的一部分，包括如下信息：

每次諮詢開始和結束時間；
服用藥物相關信息；
諮詢模式和頻率；
在諮詢過程中做的測試及結果；
關於來訪者的診斷、功能狀態、癥狀、治療效果和進程等信息的總結。

需要強調的是諮詢記錄有自己明顯的記錄範圍，主要集中在上述的幾點中，諮詢師本人在諮詢中的感受和對個案的假設等信息是不能出現在諮詢記錄中的。諮詢記錄除了諮詢師本人可以閱讀外，來訪及其家人、來訪的律師，諮詢師的督導，精神科醫生等治療團隊內部人員，以及獲得授權的人士均有權力查閱。雖然諮詢記錄的閱讀對象不僅僅是諮詢師本人，但諮詢師仍要嚴格遵守保密原則，妥善保管諮詢記錄。

確實，在諮詢記錄上是有一些模版可以參照的，但是在介紹模版之前，我們想先提供幾個tips供大家參考：

1. 選擇一個主題

在做每次諮詢記錄的時候，諮詢師可以先花時間回憶一下這次和來訪討論的主題是什麼，在寫的時候向主題靠攏，忽略不重要的細節。

2. 將其變成一個常規安排

根據自己的習慣，預估自己每次寫諮詢記錄的時間，並盡量安排在固定的時間來完成，而且在寫記錄的時候盡量不要回複電話和郵件，讓自己可以完全地靜下心來。

3. 簡化模版

許多新手諮詢師在剛開始執業的時候，會完全照搬前人的記錄模版，但這並不一定適合你。先選擇一個模版，然後至少在接下來的兩周內，將其適用到你所有的來訪上，然後再換到下一個模版，直到你遇到自己用起來最順手的模版，一旦你適應了，寫起來就會非常順手了。

4. 建立個人化的選項表

這個有一點棘手，相比較模版，這是更加個人化的工作方式。當你積累到足夠多的諮詢記錄的時候，不妨回看一下自己的記錄，找到自己的諮詢風格和集中的來訪問題（例如抑鬱），從中在建立自己的複選框，但這不能完全代替諮詢記錄哦。

5. 今日事今日畢

許多諮詢師可能會選擇在諮詢過後快速記下幾個要點，然後計劃明天再全部完成諮詢記錄，但事實往往是像對雪球一樣越積越多，一段時間後，這些要點無法帶你完全回憶起諮詢過程，這種暫時性給你帶來安慰的快速筆記要小心哦。

好啦，介紹完諮詢筆記的要點，下面就是我們的正餐啦，這裡提供幾種諮詢記錄的模版，供知友們選擇～

1. SOAP.

S（主觀 Subjective）：來訪者自己的主觀總結報告，例如來訪對自己癥狀的描述；

O（客觀 Objective）: 諮詢師觀察到的關於來訪的客觀信息和測試的結構；

A（診斷 Assessment）：諮詢師對來訪者問題和諮詢過程的評估；

P（治療方案Plan）：諮詢師對未來諮詢過程的計劃。

2. DAP.

D（數據 Data）：個體的數據和他們在諮詢過程中的表現（關於來訪的主觀和客觀數據的收集）；

A（診斷 Assessment）：諮詢師對來訪者問題和諮詢過程的評估；

P（治療方案 Plan）：諮詢師對未來諮詢過程的計劃；

3. PAIP.

P（主訴 Problem）：來訪者的主訴（可以比較廣泛，例如焦慮情緒，也可以比較詳細，例如親密關係困難）；

A（診斷 Assessment）：諮詢師對來訪者問題和諮詢過程的評估；

I（干預 Intervention）：諮詢師在諮詢過程中採取的行動，例如挑戰、支持、反饋、布置家庭作業等；

P（治療方案 Plan）：諮詢師對未來諮詢過程的計劃。

4. GIRP.

G（目標 Goal）：來訪的長期目標和主訴；

I（干預 Intervention）：諮詢師在諮詢過程中採取的行動，例如挑戰、支持、反饋、布置家庭作業等；

R（反應 Response）：來訪對諮詢師所採取的行動的反應；

P（治療方案 Plan）：諮詢師對未來諮詢過程的計劃。

5. IPSN (The Individual Psychotherapy Session Note 個體心理諮詢過程記錄)

強調諮詢過程，共分為八個部分

概述部分：對治療過程進行描述性的概述（關注重點）。諮詢師也可以把未來得及消化的信息放在這一部分
來訪者部分：對來訪語言和非語言行為的觀察（注意客觀）。
諮詢師部分：諮詢師對自己的反思，是否分清客觀事實和推論。
資訪互動部分：諮詢師與來訪的相互影響（咨訪之間的動力變化）。
處理問題部分：每次諮詢遇到的單獨問題，以及多次諮詢里的連續性問題的處理。
獲得進步部分：來訪在諮詢過程中的進步
計劃部分：諮詢師對未來諮詢的計劃
其他部分：記錄前面7個部分不包含的信息，例如心理測量的數據。

……

當然，還有一些特殊的諮詢療法會有自己的記錄模版（例如美國心理學家埃利斯創建的合理情緒療法，又名ABC理性情緒療法，要求在諮詢記錄中明確A－誘發性事件或外在環境，C－事情的結果，B－不合理的、非理性的信念），這裡就不多贅述了哈～

——這是回答結束的分割線——

在國內做心理諮詢師是一種什麼樣的體驗？

遇到有自殺傾向的個案如何干預？

「高危行業」中的心理諮詢師如何自我照顧？

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參考文獻：
1. Higdon, K. (2014). Guest post: Tips for writing notes part 3-putting it all together with a template. PsychCentral.
2. Spector, H. (2014). Progress note or psychotherapy note: Are you sure you know the difference? Simple Practice.
3. Hall, M. (2016). Writing therapy note: The advice I give every counselor. Qaprep.
4. Presser, Nan R., Pfost, Karen S. (1985). A format for Individual psychotherapy session notes. Professional Psychology: Research and Practice, 16(1), 11-16

SOAP記錄法。
S:來訪者對其不適的主觀描述
O:諮詢師對來訪者的服裝、表現等的客觀描述
A:諮詢師對過程的評估
P:下次的計劃，或關於整個治療的評估
在記錄中做到準確、簡便、清晰，用關鍵詞和聯想法構成記憶系統。

其實案例記錄是不難的，主要的信息記錄就好。在這裡我大致介紹一下自己做的一個虛擬的案例記錄。

這是一個初次諮詢的案例記錄表，需要求助者就前面的事項進行填寫。問題以及診斷是後面諮詢師會談以後根據求助者的情況進行填寫的。

自訴的內容是我編的，針對的主要是什麼情況的，就根據求助者的情況進行填寫。

內容的話還有諮詢的目標和方案的建立，由諮詢師自行確立。注意的是，案例記錄表填的目標和方案的話得另外重新製作和編寫，會有具體的套路和格式，這個案例記錄只是針對求助者的情況，實際進行的一個初步分析。

然後印象簡錄的這個過程，是我自己加的。主要是想確認求助者的「三因素」，生理、心理和社會方面的原因記錄，大致的對情況有個初步了解。

諮詢的過程記錄這一項非常重要，這裡我只列了四條，但其實在現實的諮詢中可能遠不止這些，會有更多。這些問題是求助者在諮詢過程中存在的不合理的信念以及認知，是產生心理問題的重要原因。這些問題的紀錄，對於後續諮詢目標和方案的制定能提供一個比較有效的基礎材料。

然後諮詢效果的評價、運用的技術及結果是後期做諮詢有了一定成效以後進行的反饋，後期還能做個補充。具體過程怎麼樣的，由每一次的諮詢情況進行判斷，這裡我只是寫一些簡單的話作為解釋。

到第二次諮詢的時候，就要用另外的表格了，這裡面主要是諮詢次數、諮詢狀態、原因分析等內容。

另外具體的諮詢方案是怎麼樣的呢？在這裡我舉一個大致的框架。

一、一般資料，對於求助者人口學、成長史、社會經歷等方面一個記錄。

二、主訴和個人陳述的情況

三、諮詢師觀察到的情況

四、心理測驗的結果

五、評估與診斷

六、諮詢目標確立

七、具體的諮詢方案

八、諮詢過程設計

九、諮詢效果評估

方案的設計主要在這裡，最主要的是第八項，諮詢過程的設計。

我這裡大概列了一些框架似的東西，合理情緒療法的步驟過程，方法裡面那些技術，實際上還可以拓展的，甚至可以單獨列一個方案出來，比如系統脫敏、模仿、催眠、沙盤等技術的運用及使用步驟。

我是做CBT的，CBT有個好處還有家庭作業，求助者會有作業的反饋，會減輕很多工作負擔，求助者反饋的問題正好可以作為資料的補充。

要說做高效的案例諮詢記錄，作為諮詢師你得分析，找出求助者存在的核心問題，像一般的心理問題，諮詢師通過談話就能找出問題的核心了，接下來就是針對一些具體的情況進行調整。

比如下圖就是一個RSA的自我分析報告的步驟，找出A、B、C、D、E的問題。這個其實三級心理諮詢師的技能教材都有，很強大的東西。

有些新手諮詢師可能會提一個問題，做諮詢時內容那麼多，如何記錄，記都記不了？

我的看法是記住求助者的核心想法和關鍵存在問題，對於不合理的認知這點要尤其注意，那些過分概括化、認知曲解的東西，是諮詢時我們要著重解決的問題。例如，我那麼愛她，她不再愛我，這很不公平，這些都是諮詢時的重點。

記錄的過程不用什麼話都記，抓住重點即可，這個只能通過平時諮詢經驗的積累和培訓，才能抓住訣竅。

敢不敢不做？

被做過，自己沒有做過。
分享一點經驗。
徵求到來訪者同意的話，可以直接錄音，事後慢慢整理。
有種軟體可以直接把聲音轉製成文字。(訊飛知道嗎？)
整理的方法看你自己喜好——跟其它做筆記的方法應該是大同小異的。
建議看看各種筆記方法，或許有用？

不是有關鍵詞記錄表嗎？要養成記錄關鍵詞的習慣。

不超過兩句:
來訪者說了xxxxxx、yyyyyyy、zzzzz和aaaaa。評估是bbbbb。

好處:回看就記得起。並且知道進度的漸變。

做完諮詢馬上記
從頭到尾連續回憶
最好一氣呵成
記錄初步完成，就針對諮詢過程中自己的不足，以及覺得好的地方標註。

買只錄音筆。剛開始做諮詢，相信你也最多是助理。

謝謝邀請。

案例報告對諮詢師與來訪者都是非常重要的一項工作，這個不能馬虎，更不能省略。

諮詢過程中需要全身心的傾聽與理解，如果做記錄會影響信息的接收，也會給來訪者感覺沒有全然關注，所以諮詢時最好不要做記錄。

在取得來訪者同意的情況下，可以錄音。回頭比較關鍵的部分可以準備逐字稿，以方便以後案例督導。

每一次諮詢的目標、探索的問題，下一步要準備怎麼做都可以在諮詢報告中體現。方便自我總結，並理清思路。

首先應該認真聽吧。然後才能有敏感的字，認真聽了那些重要的心緒和心理就會有一個大概的型。然後不做任何加工不帶自我心理，實況記錄，就可以了。最好是有兩手準備，記錄一個大概的型，再有一個錄音筆，如果出現什麼重大的問題，可以還原當時的語氣

我之前看過一個電視劇，講的是一個心理醫生，錄了所有人諮詢者的視頻，記錄不僅僅是語言，還是很多表情動作，這些都是偵破的關鍵。

1.錄音
2.寫下當時他們（患者）強調的還有你自己認為的關鍵詞
3.實在不行，你就錄個視頻算了
非專業解答，不喜勿噴

我覺得心理諮詢可以由諮詢者和心理師兩者完成啊。

諮詢前，在預約等待的時間段內讓諮詢者寫下自己的一些個人信息和心裡狀態，和填一些簡單的心裡測試題(提前列印好)。

然後諮詢時可以對著諮詢者填的一條一條順，然後在一些很細節的地方快速做簡潔明了的筆記說明。還有補充諮詢者說到他忘記填寫的內容和區域。

諮詢完之後整理一下這些談話內容，可以一周之內再反訪一下諮詢者，詢問他心裡狀況是否好轉。錄音也是可以的，就是感覺錄音時間好長，聽下來很費時間，但又害怕遺漏細節，還不能思想開叉。

中小學心理老師一枚，最近發現了一款很好用的個案整理神器——學個案app，剛上線不久，在經來訪者同意錄音後，可以自動、同步將錄音轉化為文字，完美還原諮詢對話，來訪者是單人、多人都可以使用，識別率很高。大家最關心的來訪者隱私保護也做得很好：沒有諮詢師的授權，任何別人都看不到你的個案，不能導出。如果要用來討論和分享，你可以編輯隱去來訪者信息，APP也會做變聲處理。
好的APP分享給大家，大家可以試試，圖片是APP的說明。

soap，簡單記下，不超過200個字就好了。諮詢量大，做完個諮詢再花個把小時詳細寫記錄根本沒時間。那些讓我覺得非常震撼的個案才會仔細記。

1.個人覺得可以在結束一個來訪者時，花十分鐘自己提煉當時的內容講述出來，錄自己講述的摘要，避免回頭記錄遺漏。
2.製作合適的諮詢記錄表。
3.最好當天完成，要不然間隔越久，自己對內容加工的就越多。

多寫。

錄音筆應該是很好的選擇吧通過一系列的交談記錄下來安安靜靜地琢磨分析

我的一點點的建議，你可以參考參考。第一個建議：我們一般記錄病歷的時候，大致上是模板的，你可以把諮詢者分類，歸納出類型，再把一個框框大致劃分好，做成模板，弄成電子版的或者結合手寫的等等。
第二個建議：可以用錄像，記錄當時諮詢者的狀態。
其實，醫生對自己的病號的病情相關都會記得很清楚的，一輩子都忘不掉或者一點提醒馬上記起來……很牛逼啊