美國是否在控制醫生培養的數量？

12-21

我看到一些關於美國醫生培養的情況，醫學院的招生數量以嚴格按照頭一年的醫生缺口數量計算的，而且從WHO的數據看，美國的每千人醫生數量從2000以後一直穩定在2.4-2.5之間。造成這種現象的原因是什麼？

拋個磚

整個醫療系統，是三方角力：醫生，醫院，和保險公司。

在這個系統里，代表醫生的最強力機構（實際就是他們的工會），American Medical Association，和類似的相關組織。工會最重要的提高自身待遇的手段，就是提高進入本行業的門檻，從而控制從業者數量。

雖然只有大約一半的醫生在這個工會裡面，但是經過多年的鬥爭，因為 AMA 利用醫生職業本身的技術複雜度和特殊的社會影響，成功的掌握了對醫生執業資格認證標準的認定，並強力影響許多政策的制定，讓它在這個三方博弈里擁有巨大的話語權。這也讓 AMA 成為美國最成功的工會，讓大部分醫生可以不簡單的從屬於醫院與保險公司，保持自己的獨立性，並藉此反過來保護自己的稀有物種地位。

這當然不是說行醫標準的制定，執業規範的執行只是為了醫生的經濟利益。只是說，由於這個過程是多方通過各種途徑角力的結果，所以其制定必然不可能是有著簡單的「社會福祉」標準，純然科學的，而是有其社會因素和多方利益增損在裡面的，而且可能還不小。只要看現在 AMA 每年花在遊說上的錢就知道了。只是最後的結果，是力量平衡的結果，取決於誰更好的組織利用自己的資源，推進了自己的訴求。在這點上，AMA 是所有行業工會裡做得最好的了。

這個過程很複雜，我上面說的全憑記憶，可以很不準確。

有興趣者可以參考 Paul Starr 獲普利策獎的專著的 The social transformation of American medicine。

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又想了一下，應該不止三方。

題目問得是醫生培養，這又涉及到醫學院。另一方面，醫療和教育一直是民間機構和慈善組織大力推進的領域。美國的醫學院，就是在以卡內基基金會等組織的壓力下正規化的，從 19 世紀的 400 多家減少到 1910 年的 150 家，到 1930 年代只有不到 100 家。

這之後的複雜關係，超出我的了解範圍了。

培養的成本，和對醫生水準的要求，決定了醫生這個工種是沒辦法簡單擴招批量生產的。

第一是培養周期長
美式醫學院的學製為4年本科（醫學預科）+4年醫學院，名義上畢業以後即為醫學博士（Doctor of Medicine），但就醫學來講，其實仍然為一種本科教學。在真正開始獨立執業前，仍然需要進行專科培養，即美式的住院醫制度，在完成graduate medical education之後，方才有從事某種專科的資格。

即便是所謂的全科醫生，由於醫學進步早已翻天覆地，像過去那樣畢業以後即可自行開業，給居民提供基本醫療服務的醫生，也已經越來越少。所以現如今的住院醫已經不單是為培養專科人才，family medicine也是住院醫的重要項目，只有經歷過嚴格的輪轉和系統的考核，才能培養出合格的醫學人才。

所以，中世紀色彩的學徒制、公會制早已不適合現代醫學。我們簡單的計算下，4年+4年的課堂教學，加至少3年的住院醫培養，所以一個高中畢業生要成走向獨立行醫之路，至少需11年的時間。

第二是培養成本高昂
事實上放眼全世界，醫學院同法學院、商學院等同屬高學費的第一梯隊。美國醫學院的學費可高達6w美元/年，這並不是美國的特例，而是發達國家的普遍情況。且幾乎不存在獎學金一說。而住院醫階段，美國政府還要對住院醫的培養進行補貼。社會培養醫生的代價之高，除了有形的金錢之外，還有很多無形成本。相比之下中國公立大學的醫學院學費，普遍在6000-10000rmb，雖然中國並不富裕，但是即使按學費同人均收入的比例來看，中國醫學院的收費也遠沒有達到美國的水平。

所以這樣的培養周期和培養成本，決定了醫生的培養只能是一個中長期計劃。這個計劃不管是由國家制定來好，還是由行業協會來制定，都不可能簡單的用陰謀論來解釋，而只能是一個理性的計劃。是否擴大醫學院的招生規模，是否提高醫生准入的門檻，是基於中長期醫療保健政策的判斷，往往保守，決不冒進。專科學會不可能自降身份，老牌醫學院更是愛惜自己的歷史沉澱和名譽。

況且AMA也並不真正指導醫生的准入。醫生的執照考試USMLE由Federation of State Medical Boards 和 National Board of Medical Examiners制定規範。住院醫的培訓框架和考核由ACGME負責。各個專科，有自己的board exam。其中肯定有各行各業的小算盤，而專科收入的興衰，也確實和專科准入的人數、門檻不無關係。

但是從根本上來說，控制醫生培養，是為了在不浪費資源的情況下，最大程度的保證合格醫生的培養。

作為病人，你是願意選擇一個3、5年速成，收費低廉的「醫學工作者」，還是收費雖不低廉，但經過至少11年系統培養的「醫生」？

當然在貴國這個問題是不存在的。因為貴國人民擁有眾多經過10年培養，但是挂號費還不及剪頭的醫生。

到底是社會主義好。

感謝魯明對細節的指正。

中國也在控制醫生數量啊，不過採用的是中國特色的方法。職業醫生體制，就像是古代的科舉制度一樣，每個穿白大褂的都在無限趨進於一個醫生。更不用說每年畢業的那麼多因為各種制度上的限制改行的醫學生了。

醫生這種職業，和古代的食客有些類似，都是最接地氣的公務員。任何國家都不希望太多，也不能太少。

人不再多，貴在精

現說肯定一下美國醫學教育，美國醫學教育已有200年的歷史，為世界醫學教育的成功典範。
奠定現代美國醫學教育的是flexner報告。

flexner報告 指出按當時的美國人口，全國只需要31所醫學院校，每年培養3500名的醫師便足夠滿足兩代人需求。報告限定醫學院的經費只有40%可以來源於學費，這使得醫學院不得不依賴社會資金的支持。而社會資金選擇性的注入了頂尖醫學院。這份報告使得在十年里有80多所醫學院關閉。美國教學質量低下的醫學院相繼被淘汰。

同時各院校嚴格控制招生人數且非常重視學生動手能力的培養，要求學生一定要學會將知識如何運用於實踐。而醫學院校的劇減，以及醫學教育成本的大幅度提高使得弱勢群體和少數民族無法接受昂貴的醫學教育。頂尖醫學院享有豐富的資源，並嚴格限制人數。用著最豐富的資源，培養著最頂尖的人才。

美國學生考入大學前學習壓力很小，但一進入醫學院，每年約5萬美金的巨額費用迫使學生努力完成學業。學生重修課程需另外支付高昂費用，淘汰競爭激烈，必須通過醫生執照考試的一階段和二階段考試。醫學生負債率很高，甚至畢業後多年才能還請，根據美國醫學院學會的調查，每位醫學生的負債高達10萬美金。據我一個UBC生物專業的同學說，儘管醫學生的負債率為50%，很多美國人還是削尖了腦袋在讀生物化學本科時就開始拼著命朝著這個每年幾百萬收入的行業努力，當然淘汰率也是挺高的。

flexner報告決定了美國的醫師培養為本科後教育，即在大學本科畢業後進入醫學院校學習；教育過程中實行精英教育，只有出身相對富裕的學生才能進入醫學院，接受教育，其培養年限之長，投入代價之高就決定了選擇醫學專業的人數是一定的。

其實不光是醫生培養人數是限定的，醫生隊伍中非美國籍的比例也是相對固定的。這幾年奧巴馬推動的美國醫療改革，進行的全民醫療可能會使醫師人數增加或外籍醫師人數增加，這點我也不是很清楚，歡迎討論。

其他社會性的原因同意第一名所說的工會為了保證醫生群體利益，而進行的醫師培養人數限定，除此之外可能還有幾點：
1、美國硬性規定學習期間要參加執業醫師第一階段和第二階段的考試，也就是最近這幾年國內比較火的USMLE，其考試之系統性、複雜性不僅使得醫生的准入門檻非常之高，更加保證了醫師的整體醫療水平。
2、每個醫療保健組織都有完整體系，包括普通門診醫生、專科醫生、化驗室、X 光設備以及自己的醫院或訂有合同的就近醫療單位。—些大型的醫療保健組織有自己的分支診所，小型的醫療保健組織不直接聘用所有科的醫生，而是同各科醫生簽訂合同，在需要時請他們給患者治病。這種醫療保健組織提供全面醫療服務。也就是說美國的醫師是多點執業的，這種制度充分利用了醫師的資源。也能保證有限的醫生在市場上流動，也就是說限定培養醫師的數量，因為醫師的流動，在充足的醫師數量條件下，醫師的不會短缺。這點在中國目前不成立。
3、住院醫制度也是限制醫生數量的一個重要制度，上面有知友提出來了。除了4+4的學習階段之外，還需要住院醫師的培養，住院醫師的培養需要三到五年，其職位是一定的，因為住院醫的補助資金的限制。醫院只能提供一定數量的職位，通過了USMLE考試而Match不上的大有人在，其競爭十分激烈，尤其是在外國競爭者中，我自己就有個備戰USMLE的朋友因STEP1成績不高，根本沒有往後考，因為即便考試通過，Match上的幾率也不大，可以說住院醫師數量限定又是通往塔尖又一道屏障。
4、由於當今美國社會醫療衛生服務場所從急性病的醫院轉向慢性病社區服務。全科醫師、初級保健醫師培養是美國近年來美國醫學教育改革的重要方面，以滿足美國逐漸轉變的社會醫療衛生服務需要，加之美國有較完善的畢業後教育體系。因此，美國的院校教育主要是培養一定量的初級醫學人才來保證醫療服務，而我們國家目前還整處於經濟發展型社會初期，高層次的醫療衛生服務需求逐漸增加，尤其在高端、精深醫療技術方面的發展需求和空間大，慢病的流行也使得社會醫療衛生服務需要也在上升，這使得醫療人才的培養層次多，其素質參差不齊，數量也無法保證平穩。（當然這幾年醫療環境的惡劣使得很多學子決定不跳入火海了）

綜上，美國醫生數量的培養是定量的，在每個環節上都有著數量的限定。

以上所說有很多不足，歡迎討論。

咱們國家也在控制數量……

根據經濟社會發展，醫生有一個供求平衡關係，經濟越發達，千人醫生人數越多。

美國等發達國家，醫生需求處於一個相對平衡狀態，千人醫生數量比較穩定，波動變化不大。這是一種自然的供需平衡，不能說是在控制。

而發展中國家，隨著經濟的發展，生活水平的提高，千人醫生人數是在不斷增加的。中國2016年，千人醫生人數達到2.31人，千人病床數5.37張（http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201708/d82fa7141696407abb4ef764f3edf095.shtml?from=groupmessageisappinstalled=1）。

下圖是各國千人醫生數據。

我認為是，看看那些醫療賬單就知道了，美國的醫療體制市場是一大奇葩。

這其實是行會的力量，天朝人不太容易發現罷了。

美國醫師協會為了保持行業地位，故意抑制醫生的擴招，以避免業界的競爭。有時候，美國醫師協會還會睜眼說瞎話，明明是醫生短缺，卻硬是要說成醫生飽和。其實不然，美國是很缺醫生的，缺醫生的，很缺的。。。不然，為什麼每年大量海外醫生湧入美國行醫，不正是美國醫生短缺的例證嗎？一個數據對比，諸位可以參考。阿根廷是每1000人擁有6.1名醫生，古巴是每1000人擁有6.7名醫生，義大利是每1000人擁有4.2名醫生，俄羅斯是每1000人擁有6.1名醫生，美國則是每1000人擁有2.4名醫生，中國是每1000人2.2名醫生。美國缺醫生嗎？缺。這就是美國醫師協會有意為之，說白了就是壟斷，就是控制供給。

是的。
強勢程度由高到低：醫生團體、政府和保險公司、患者。
美國標榜自由市場競爭，直接導致了強勢者壓過弱勢者的後果。醫生團體人為製造醫療服務供給緊張，政府和保險公司花大價錢採購醫療服務，患者成最後的埋單者。

我國政府敞開供應醫療服務，醫學院招生越來越多、門診量不加控制，受益的是政府和患者。

美國的醫療體系也不是一無是處，自由市場競爭導致藥品，特別是創新葯價格奇高無比，反過來激勵了製藥企業研發更牛的創新葯，提升了全世界的醫療水平。

沒有控制噢。。美國醫生的workforce還是不夠的。。。特別是community的醫生。。。當然surgery肯定是不怎麼缺。。。

人為製造供應關係的緊張來讓醫生價值提升
人為加大培養難度來提高入門門檻

有個詞叫穀賤傷農，聯想一下就能明白了，這麼簡單的都想不通的話建議先多學習再思考。

我覺得是，壟斷就是為了暴利，美國的教育和醫療就是暴利咩，自然要控制，就像我國的電力系統一樣

不能直接斷言是否有，但該協會絕對有強烈動機這麼做。

下面引於豆瓣:
美國醫療制度與服務模式，與國內差異比較大的有這麼幾點：

1：醫療機構以私營為主，其中又以非營利為主。非營利就是說利潤必須投資到醫院而不能作為股東的收入。

2：醫生以自由執業為主，只有少數醫生受雇於醫院，大部分醫生與醫院的關係是鬆散的合作關係。

3：醫生必須加入醫生協會才有可能行醫。

4：美國的醫生協會面對對政府、保險公司、醫院，有強大的議價能力。相比之下國內的類似組織有點像兒戲。

5：美國的醫生接受的教育，從進入大學開始算，要11-17年，學費也相對較貴，大部分醫學生家庭都相對富裕。當然學成後美國醫生的收入水平比較高。收入最低的兒科醫生，年薪中位數也是美國平均水平的三四倍。

6：美國人看病比國內麻煩許多。要先找自己的家庭醫生，要預約。看病後做檢查可能都要去別的機構，做檢查可能也要預約。家庭醫生覺得有必要才可以轉到專科醫院或綜合醫院。不走這個流程直接找專科醫生，保險公司就不能報銷。

7：美國人看病後的費用也比較麻煩，去趟醫院，事後可能會收到不同的醫生寄來的多份賬單。最終的費用，醫生和醫院說了都不算，要以保險公司說的為準。

網址
https://www.douban.com/doubanapp/dispatch?uri=/review/7444100/dt_ref=02B380E3F459AA448E530105625086E90FC5B6CDE510CA38CEC5B69C04D28EC3BC45CE68E98A3843dt_dapp=1

侵刪

推薦參考書:
《揭秘美國醫療制度及其相關行業》

《國家的興衰:經濟增長、滯脹和社會僵化》或《集體行動的邏輯》