2 型糖尿病患者是否有必注射胰島素?

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如題，一直很不能明白2型患者為什麼要求注射胰島素，或者說要求注射胰島素對2型患者與口服用藥相比如何

20160905更新一處錯誤。不同種類胰島素PH值不一樣。速效胰島素PH值接近人體PH值，因此吸收很快，長效胰島素PH值在4.5左右，進入皮下脂肪層以後會形成微沉澱，緩慢釋放，起效時間長。

自邀。

對於樓主提問，先放結論：2型糖尿病，尤其是初發的2型糖尿病，儘早使用胰島素進行強化治療，對於預防或減輕糖尿病併發症非常重要。
目前糖尿病治療方法分藥物治療及手術治療，藥物治療包括口服藥，胰島素；手術治療包括胃轉流及幹細胞。
對於接下來的闡述，先放結論：藥物治療是目前主流的，安全有效的治療方法，口服藥物因其作用機制只能適用於2型糖尿病，胰島素適用於所有糖尿病患者，2型糖尿病使用口服藥治療還是胰島素治療取決於個體化病情及醫生醫囑，無優劣順序；手術治療有其局限性，胃轉流手術較為成熟，有效率大幅高於治癒率，當心複發可能，幹細胞療法是新方向，但價格昂貴且療效未知，不要輕易嘗試！
我們可以把1型糖尿病理解為人體的胰腺不再分泌胰島素，2型糖尿病理解為人體的胰腺部分喪失功能，但仍有部分繼續分泌胰島素。糖尿病病人的血糖如果想達到正常水平，就需要自身/外界經過刺激/補充，使胰島素達到正常水平。
目前治療糖尿病的口服藥主要分四類：
⑴ 促胰島素分泌劑。
有磺脲類和格列奈類。我們平常見到的格列吡嗪，瑞格列奈等都是這一類，商品名廣為人知的有優降糖、糖適平、達美康等，這一類葯都是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素達到降糖效果。我們通常形容它是馬鞭子：馬累了，跑得慢了（血糖異常了），對著馬抽一鞭子，馬就跑得快了（血糖恢復正常了），但實際上起效的依然是馬（胰島素），而不是馬鞭子（促胰島素分泌劑）。
此類藥物針對餐後高血糖效果明顯，但容易引起低血糖反應，所以經常會聯合其它口服藥物使用或者作為長效/超長效胰島素的補充。
⑵ 促進葡萄糖代謝劑。
雙胍類藥物，平常多見的是二甲雙胍（格華止），這類藥物主要是抑制肝糖原的分解，並增加胰島素在外周組織(如肌肉)的敏感性。單獨使用本類藥物不會引起低血糖，但在二甲雙胍用藥初期，尤其是空腹服藥，可引起胃腸系統的不適感而減少食慾，包括噁心、嘔吐、口中有金屬異味、大便稀薄及腹瀉等，這是因為普通劑型的二甲雙胍在胃內立即溶解後，高濃度的鹽酸二甲雙胍粘附在消化道黏膜上引起的刺激所導致的。
作為傳統降糖藥物，二甲雙胍即便宜有效又安全，所以現在我們很多醫院尤其是基層醫院的醫生在病人確診2型糖尿病之後首先推薦二甲雙胍+生活干預進行治療。
⑶ a-葡萄糖苷酶抑製劑。
比較常見的有阿卡波糖（拜糖蘋，卡博平），伏格列波糖（倍欣）這類藥物主要通過競爭性抑制位於小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使澱粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內葡萄糖的吸收，降低餐後高血糖。
它不刺激β細胞分泌胰島素，對肝腎幾乎沒有副作用和蓄積作用，而且能夠增加胰島素的敏感性，所以適用於單用二甲雙胍或磺脲類藥物控制不佳的2型糖尿病患者，或者配合胰島素使用降低胰島素用量，但合併用藥有發生低血糖的風險。
⑷ 胰島素增敏劑。
顧名思義能增強人體內胰島素敏感性。也就是我們平常說的格列酮類。作用機制主要是改善胰島素抵抗，可降低空腹血糖及餐後血糖，降糖作用弱於二甲雙胍和磺醯脲類。我們可以這樣理解胰島素增敏劑：胰島素抵抗是車輪子生鏽了，馬（胰島素）雖然使勁拉但跑不快，胰島素增敏劑是潤滑油，使用之後摩擦變小，車就走的快了，實際上起降糖作用的還是馬（胰島素），而不是增敏劑，增敏劑是為胰島素服務的。
此類藥物可單獨或與其他口服降糖藥物合用治療2型糖尿病患者，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者及高血壓、冠心病病人，單獨應用不引起低血糖，但如與磺醯脲類或胰島素合用，仍可發生低血糖，主要不良反應為水腫、體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。
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胰島素從發現至今接近一個世紀的時間，然而真正大規模應用起來是上世紀80年代的合成人胰島素。胰島素的歷史可以分為三個階段：動物胰島素，人胰島素，胰島素類似物。人胰島素相對於動物胰島素來說較少發生過敏反應或者胰島素抵抗，胰島素類似物在人胰島素的基礎上更加靈活方便。
目前來說，胰島素一般按照起效時間分為超短效，短效，長效，另外還有預混胰島素，根據超短效/短效與長效的混合比例適用於不同的患者。
舉一個不恰當但很貼切的例子，我們把胰島素進入人體發揮作用比喻為一個班級的學生進入教室的過程。胰島素是單個分子發揮作用的，超短效胰島素相當於學生排隊進入教室，沒有耽擱，所以能即時起效，一般要求吃第一口飯時注射。短效胰島素相當於兩個學生抱在一起，需要拆開才能依次發揮作用，有一個時間差，所以要求餐後半小時注射。而胰島素最多是六聚體，也就是6個學生抱成團，拆開時間更長同時依次發揮作用時間也更長，這就是長效胰島素。而如果很多很多的學生抱成團，就進不去教室的門了，體現在患者身上就是注射部位硬結，紅腫，這種臨床現象叫做胰島素蓄積。
因為胰島素是正常人體自身分泌的物質，所以胰島素相對於口服藥物最大的優勢在於長期應用沒有肝腎毒性，幾乎不存在耐受情況。目前中國的很多患者有兩個誤區，一個是認為胰島素使用之後就無法停掉；另一個是認為胰島素使用之後會長胖。關於第一種，完全是以訛傳訛，現在的醫療水平來講，糖尿病無法根治，也就需要終身使用藥物治療，無論是口服藥還是胰島素，都不能停掉；而胰島素使人發胖常見於2型糖尿病，很多患者是得病很久之後才察覺到自己身體的異常，這個時候「三多一少」的典型癥狀已經顯現，會在短期（幾個月甚至更短的時間）變得消瘦，使用胰島素之後，血糖恢復正常，身體機能也慢慢恢復，體重會有一個回升趨勢，實際上是變回得病前的正常體重，而不是使人變胖。
胰島素另外一個優勢就是相對於口服藥控制更加靈活，治療過程變得更加量化和可控，強化治療中使用超短效或者短效胰島素甚至能根據患者每個小時的血糖水平個性化的調節用量，使患者的全天血糖水平無限接近正常人。
1983年至1993年，美國和加拿大29個醫療中心共同進行了一項長達10年的臨床研究——DCCT研究，關於糖尿病控制與併發症實驗，目的是研究良好的血糖控制是否能避免糖尿病的晚期併發症。
DCCT研究共觀察了1441例1型糖尿病患者，他們都需要終身注射胰島素治療。所有的患者被分為兩組：普通組與強化治療組。普通組使用的是短效胰島素加中效胰島素，每日注射1到2次，血糖控制目標是沒有高血糖癥狀，不發生嚴重低血糖。強化治療組採用的是胰島素泵治療或每日多次皮下注射（3到4次），血糖控制目標是：餐前3.9-6.7mmol/L，凌晨2-3點＞3.6 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.05%。
研究結束之後強化治療組整體血糖水平，糖化水平優於普通組，且糖尿病視網膜病變發生率減少了76%，已有視網膜病變進一步惡化率減少了54%，糖尿病腎病發生率減少了34%，原來已有的糖尿病腎病沒有進一步惡化者達56%，糖尿病神經病變發生率減少了69%。
DCCT結束之後，普通組中3/4的患者選擇進行強化治療，其中1/6選擇胰島素泵強化治療，而強化組中，9/10的人選擇繼續強化治療。DCCT研究結果以無可爭辯的事實證明了：良好的血糖控制可以避免、阻止或延緩糖尿病併發症的發生與發展。
研究結果公布將近10年之後，醫學界非常好奇當年參加DCCT實驗的人現在怎麼樣了？於是他們從當年的DCCT實驗中挑選了170人進行了另外一場干預糖尿病併發症的流行病學研究——EDIC實驗。同樣分為普通組與強化組，經過4年來的觀察發現，在DCCT是強化治療組良好的血糖控制仍繼續保護他們減少視網膜病變惡化的危險，只有7%的人進展到了3期，5.4%的人進一步惡化，同時普通組卻有25%的人進展到了3期，20.3%的人進一步惡化到了嚴重的視網膜晚期病變；強化組繼續降低糖尿病腎病尿蛋白髮生率達48%，繼續減少糖尿病腎病危險達85%，因此研究者提出了著名的「高血糖記憶假說」——即使現在血糖控制明顯改善，但以前曾存在過的高血糖可持續影響並惡化糖尿病微血管病變達數年之久。
這也就是文章開始我的觀點： 2型糖尿病，尤其是初發的2型糖尿病，儘早使用胰島素進行強化治療，對於預防或減輕糖尿病併發症非常重要。

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在寫胃轉流手術之前，不得不提一下百度搜索出來的內容。先不說搜索結果被廣告和軟文佔據，百度百科作為一個向維基百科學習的欄目，難道真的就縱容一些懷有利益目的的人隨便編輯內容？我大致翻看了一下前幾頁的搜索結果，發現基本都是被一些某某糖尿病專科醫院，某些武警醫院的軟文佔據。
別的行業我不了解，但負責任的說，全國所有的某單一病症專科醫院，大多數地方武警醫院，大多數地方消防醫院，及少數部隊編號醫院，都是被私人集團公司承包。如果你搜索一個病症，一個治療方案，發現上述醫院的廣告非常多，只能說明兩種情況：一是治療本身風險小，二是治療過程利潤高。
很不幸，胃轉流手術的確符合這兩點。
先盜一張圖，來說明一下胃轉流手術。感謝果殼。

簡單的說，胃轉流手術就是想方設法讓你的胃容量縮小，導致飲食量減少從而使進入人體的糖分降低，這樣糖尿病病人本來分泌不足的胰島素就變得充足，從而達到治癒糖尿病的效果。這種手術最開始是歐美國家發明的減肥手術，後來發現對2型糖尿病效果不錯，逐漸推廣開來。
我認識的幾家醫院，常做的手術是胃繞道旁路手術。手術指征要滿足以下幾點：

（1）達到2型糖尿病診斷標準（1999年WHO推薦標準）的病人。符合下列條件之一：
空腹靜脈血漿葡萄糖值≥7.0mmol/l
隨機血糖≥11.1mmol/l
OGTT 2h血糖≥11.1mmol/l
（2）年齡25-65歲；
（3）糖尿病病史＜15年；
（4）有一定的胰島功能（測定胰島素和C肽水平評估）。

與大眾的認知不同，胃轉流手術是在普外科進行的。所以一些三甲醫院的胃轉流手術宣傳通常出現在外科樓的宣傳板上，也就不足為奇。如果嚴格按照以上條件篩選，胃轉流手術是一例非常普通的手術，絕大多數的主刀醫生都能勝任；如果你在諮詢的時候醫生甚至不了解你的情況就告訴你這是一台非常有效的手術，那麼請不要輕易去嘗試。
我觀察到大多數軟文里，關於胃轉流手術的有效率通常能達到99%，有些甚至宣稱達到100%，那麼這個有效率是怎麼統計出來的呢？這兩天我去拜訪了一家百度搜索出來的私人醫院院長，他告訴我，比如手術前你的餐後空腹血糖16個，手術後哪怕是15.9，都是有效的，誰能說無效呢，明明是降了嘛。所以廣告本身是正確的，錯誤的是患者的認知與期望。
然而關於治癒率，有些宣稱80%多，有些宣稱90%多，我只有一點要說明：目前胃轉流手術引入中國剛過10餘年，本身的統計也不盡完善。不負責任的說，是在以上指征的基礎上，達到70%，這個僅僅是我根據這些年遇見的病例以及與部分醫生溝通之後的猜測，並沒有數據的支持，寫這篇文章的時候也沒有參閱詳盡文獻，請業內人士輕拍，如有數據支持，請告知，我會修改答案。
而如果治癒，也並不是可以高枕無憂，需要配合生活干預，進行健康的生活方式，堅持運動療法，才能夠擺脫藥物，回歸到正常人群。
一句話概括胃轉流手術：在符合手術指征的情況下，胃轉流手術是一項安全的，有效的，並不複雜的外科手術，術後可以治癒（不受飲食限制）或減少降糖藥物的使用劑量，並能達到減肥效果。術後不良反應可能有：胃輕癱，腸粘連，貧血，營養不良。所以要規律作息，合理膳食。要長期堅持健康生活方式，防止糖尿病複發。
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幹細胞療法是一種通過外界靶向注射，使機體進行自我修復的過程，在抗衰及治療領域都有一定療效與口碑，但仍處於臨床研究階段，長期安全性及致癌性未知。

幹細胞來源有兩種，造血幹細胞及胚胎幹細胞，總體上來說胚胎幹細胞效果要明顯優於造血幹細胞，但由於倫理學等問題，目前我國基本都是自身造血幹細胞。

幹細胞治療是一個新趨勢，有內分泌領域的醫學泰斗私下表示認可與支持。
幹細胞應用於臨床在我國並不被政府認可，所以只能應用於實驗階段，政府許可條例可能會在未來幾年頒布。
國內所有的幹細胞治療糖尿病都是在打政策擦邊球，或者改成諸如「細胞因子」等各種名字在進行。
國內所有幹細胞生產廠家所宣傳都比實際美好。沒有市場制約的情況下亂象叢生。某廠家號稱全部員工都接受過美國正規培訓其實是去美國旅遊了一次。
國外幹細胞較為先進的有瑞士，德國和韓國（僅限幹細胞，本人並未標明治療糖尿病）。
目前中國最大的優某健康中介主要業務就是介紹中國有錢的客戶到國外接受幹細胞治療，如果沒有記錯的話是120萬起，他們本身並不具備治療資質與水平，也不會承諾治癒，現在有越來越多的企業進入這個領域，然而企業再多實力再雄厚，也是一家中介，治療水平完全依賴與其合作的機構，且國外維權艱難，建議在進行治療之前，多詢問，多打聽，避免金錢的浪費。

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很報歉，裡面一些內容誤導了部分知友，感謝私信，讓我及時發現。
我說，胃轉流手術在嚴格指征的條件下治癒率70%，還要加一個前提，在飲食和運動的配合下，以不吃藥血糖依然穩定為目標。但是術後病人依然需要長期保持良好的生活習慣，並不能像非糖尿病人一樣隨意生活。這一方面的最後如果您仔細看，當心複發可能。是因為，幾年之後複發率依然很高。

關於樓上邱總 @邱小小安的觀點「2型糖尿病，尤其是初發的2型糖尿病，儘早使用胰島素進行強化治療，對於預防或減輕糖尿病併發症非常重要。」，不能完全認同。根據最新的美國糖尿病學會指南，目前2型糖尿病起始治療的首選依然是二甲雙胍。

查詢了2017年美國糖尿病學會(ADA)制定的《糖尿病醫學診療標準》

2型糖尿病的藥物治療

●如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。（A）

●在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開始胰島素治療（用或不用其他藥物）。（E）

對應原文「Standards of Medical Care in Diabetes - 2017」

「Metformin, if not contraindicated and if tolerated, is the preferred initial pharmacologic agent for the treatment of type 2 diabetes. A

Consider initiating insulin therapy (with or without additional agents) in patients with newly diagnosed type 2 diabetes who are symptomatic and/or have A1C &>=10% (86

mmol/mol) and/or blood glucose levels&>=300 mg/dL (16.7 mmol/L). E」

即對於2型糖尿病患者指南推薦的一線用藥依然是二甲雙胍，其證據等級A是大量臨床研究證實的薈萃研究結論。對於血糖特別高的患者，可以考慮初診時使用胰島素進行治療，其證據等級E僅為專家觀點或部分臨床經驗「Expert consensus or clinical experience」，說明有一定臨床結論支持但還存在爭議，不是主流觀點。

2017年11.25日2017年版《中國2型糖尿病防治指南》發布會，2型糖尿病高血糖治療路徑，依然強調了二甲雙胍的重要性。即2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中，一種口服藥治療而血糖仍不達標者，採用2種，甚至3種不同作用機制的藥物聯合治療。如血糖仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。

對於新診斷2型糖尿病患者，如果HbA1≥9.0%或FPG&>11.1mmol/L，採用胰島素短期強化治療，治療時間在2周至3個月為宜。治療方案可選擇：

①基礎+餐時胰島素每日1~3次注射，

②每日2～3次預混胰島素，或

③持續皮下胰島素注射。

UCSF糖尿病教學中心 UCSF Diabetes Teaching Center』s關於2型糖尿病治療方案的科普也持有同樣觀點。Type 2 Non Insulin Therapies 「Rarely, and usually due to other medical conditions, it may be necessary to start medical treatment of type 2 diabetes with insulin therapy. 」

綜上所述，對於大多數2型糖尿病患者，首先是生活方式的調整和干預，其次是考慮用藥二甲雙胍或其他藥物格列酮等，再次是聯合用藥，之後再考慮使用胰島素。

對於初發的2型糖尿病患者，是否儘早使用胰島素進行強化治療，首先需要檢測血糖高低。對於HbA1低於9.0%的患者是否立即使用胰島素進行強化治療，需要更廣泛更嚴謹的代表性隨機對照實驗的明確證據支持。由於2型糖尿病患者的癥狀多樣，選擇用藥的方案很多，所以最優選擇哪個方案都需要根據患者自身情況，由有經驗的內分泌醫生來決定。

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胰島素強化治療是強化血糖控制的重要方法之一。是指運用胰島素，短期內控制血糖達到或接近正常水平。

對於早期初診2型糖尿病的患者經短期胰島素強化治療，能夠改善患者的β細胞功能，使將近53%的患者，在一年的時間，不用任何藥物，能夠維持血糖的控制，以及β細胞功能的改善。

對於有一定病程，口服多種降糖葯血糖控制仍不佳的患者，進行短期胰島素強化治療可以改善血糖控制。

2

目前用來進行胰島素強化治療的方案主要包括每天多次胰島素注射（MDI）、胰島素泵（CSII）和預混胰島素每天注射2或3次方案，各方案在血糖控制及糖尿病緩解率方面沒有明顯差別，均可根據實際情況選擇。

在治療過程中應重視低血糖的發生原因及預防措施，常見的低血糖原因有：

1.血糖控制目標設定過於嚴格或片面追求短期達標；

2.胰島素強化治療方案制定或胰島素劑量調整不合理；

3.飲食結構不當，導致攝入熱量過低，或運動過量；

4.血糖監測時間點有誤或頻率不足；

5.合併用藥：同時用某些能增強胰島素作用的藥物，如磺胺類、水楊酸製劑等；

6.合併特殊情況：嘔吐、腹瀉、分娩後，合併甲狀腺功能減退症、腎上腺皮質減退症、肝腎功能不全等；

7.預混胰島素比例不當，預混製劑使用前未充分搖勻等。

如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監測夜間血糖，並減少胰島素10%~20%。

3

短期胰島素強化治療可使部分新診斷2型糖尿病患者獲得臨床緩解，對治療達標且臨床緩解者，可定期（如3個月）隨訪監測，當血糖再次升高（空腹血糖&>7.0mmol/L或餐後2h血糖&>10.0mmol/L）應重新起始藥物治療。

短期胰島素強化未能誘導血糖臨床緩解的患者，可選用二甲雙胍為基礎的口服降糖葯治療，或者聯合1~2次胰島素治療，以維持長期的血糖控制。

總之，採用「先強化後簡化」的模式。經短期胰島素強化治療後胰島β細胞功能和胰島素抵抗均可獲得不同程度改善，可根據情況決定後續治療方案。關於後續方案的選擇、哪種方案更加優化尚需更多長期的研究探索和驗證。

END

公眾號：pengzihut

參考資料：

[1]李延兵,馬建華,母義明.等.2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見.藥品評價.2017,14(9):5-13.

[2]中華醫學會糖尿病學分會,中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜誌,2014,6(7):447-498

[3]李延兵,曾龍驛,時立新,等.早期強化治療對不同血糖水平新診斷2型糖尿病患者胰島β細胞功能和預後的影響[J].中華內科雜誌,2010,49(1):9-13

糖尿病的發病機制：胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起，以慢性高血糖為特徵的代謝性疾病。所以胰島素是治療糖尿病最有效也是最接近人體生理的治療，對人體傷害最小。

胰島素是否使用和糖尿病人自身的患病情況有關，具體的需要遵醫囑，但有幾類是必須要打胰島素的：

1.Ⅰ型糖尿病患者;

2.高血糖引起酮症酸中毒，昏迷的患者;

3.口服降糖葯治療效果不明顯的患者;

4.妊娠期糖尿病的患者;

5.糖尿病患者的圍手術期治療;

6.重症感染，血糖控制紊亂的患者;

7.胰腺切除術後的患者;

8.嚴重肝、腎功能損害的糖尿病患者。毫無疑問，我們反覆敘述過Ⅰ型糖尿病患者是胰島素治療的絕對指征。

像題主這樣二型的糖尿病，有一個圖片可以解釋要不要停葯

Ⅱ型糖尿病患者的控糖歷程應從控制飲食、適量運動進階到服用口服降糖葯。在口服降糖葯治療無法控制血糖的情況下才建議開始使用胰島素。所以Ⅱ型糖尿病患者一定要在醫院進行全面評估後，再決定自己是否使用或加量胰島素。

胰腺平時分泌胰島素來代謝糖分，當出現糖尿病時，胰島素出現相對或絕對不足，那麼直接補充胰島素是最直接也是最安全的方法，所謂缺什麼給什麼，只是掌握不好劑量容易發生低血糖，所以需要經常檢測血糖，目前的治療指南提出如果有經濟條件多主張胰島素治療。
指導意見：
治療糖尿病的藥物分格列類，雙胍類，格列奈類，a糖苷類，增敏劑等，作用機制各不相同，但對胰腺、肝腎功能都多少有損害，只是用在治療上，如果沒有相關疾病，那麼利遠大於弊。這樣說來，胰島素有不可替代的優勢。
以下這幾種情況有必要用胰島素：