生孩子過程中使用硬膜外麻醉好不好？

12-20

母親本人想順產，有幾個不明白的想請教一下，

1. 聽說會讓孕婦感覺不到宮縮，延長產程？
2. 使用Epidural,會不會增加剖腹產的概率？
3. 給藥方式是脊髓外穿刺，會不會操作不當，損傷脊髓？

分娩時的陣痛，可以說是摧毀性的，打擊了很多產婦自然分娩的信心。所以，醫學上一直在尋找比較好的分娩鎮痛的方法。硬膜外麻醉是一個不錯的選擇。
打了麻醉之後，產婦的疼痛可以很明顯的緩解，大大減輕了分娩的痛苦。我一個同學的老婆生完孩子跟我說，她這次住院生孩子，花的最值得錢，就是分娩鎮痛打麻醉的錢，她覺得能達到這種效果，讓她花多少錢都值！而對於那些因為怕痛而要求剖宮產的孕婦來說，分娩鎮痛為降低剖宮產率也作出了貢獻。
所以，應該說生孩子使用分娩鎮痛是個不錯的選擇。當然，既然是人為的侵入性操作，那麼就有它的風險和不利影響。
網上找了找硬膜外麻醉的示意圖，都不是多清楚，就用《中華婦產科學》上的這張吧。

硬膜外是在脊椎之間穿刺，把葯打進硬膜外腔。而硬膜外腔和脊髓之間還隔著蛛網膜下腔。所以，如果穿刺過程中，穿過硬膜的話，是先進入蛛網膜下腔，而不是損傷到脊髓。如果過多的藥量進入蛛網膜下腔的話，可能造成全脊麻，這是一種嚴重的麻醉併發症，甚至可能危及生命。雖然分娩鎮痛時用的藥量和濃度都是比較低的，造成全脊麻的機會很小，但是可能會出現頭暈、低血壓等等不適。而且因為孕婦孕後期脂肪會比較厚，在做穿刺的時候，難度要比普通病人大一些，所以，打穿硬膜的情況雖然不多，但也並不罕見，這也就是分娩鎮痛的相關風險。另外多說一句，剖宮產的麻醉方式也是硬膜外麻醉，也存在相應的風險。

說完風險，再說說可能的不利影響。現在研究比較多的就是lz擔心的，對產程的影響和是否增加剖宮產機會。目前並沒有非常好的隨機對照研究，甚至有人認為，關於分娩鎮痛，沒法設計出理想的隨機對照試驗，所以說服力都不是特彆強。就目前的研究，分娩鎮痛是不是對產程有影響、會不會增加剖宮產機會，存在爭議。比較一致的認為是，分娩鎮痛可能延長第二產程時間，就是從宮口開全到胎兒娩出的時間，但是並沒有增加胎兒的不良結局。所以，目前的教科書上，在定義第二產程時間的時候，就規定正常初產婦的第二產程不超過2小時，而分娩鎮痛的話可以延長至三小時。而對於第一產程，可能會幫助鬆弛宮頸，所以可能會有所縮短；但同時可能影響宮縮，所以會增加縮宮素的使用。
對於剖宮產來說，不少研究認為，並不增加剖宮產的機會，但是會增加產道助產的機會（比如拉產鉗）。

總體來說，雖然分娩鎮痛麻醉有它的風險和不利因素，但是權衡利弊之後，如果有機會使用，還是不錯的。當然了，麻醉也只是一定程度上緩解疼痛，要想毫無痛苦的經歷分娩，還是很難做到的。

最後再說一點，關於分娩鎮痛，除了麻醉之外，非藥物的鎮痛方法，比如精神鎮痛、穴位針灸等等，其中導樂陪伴是一個不錯的選擇。導樂就是由一個有經驗的助產士在分娩過程中全程陪伴，指導調節，鼓勵安慰，沒有任何的侵入，但確實可以減輕分娩過程的痛苦。而且，分娩鎮痛因為是侵入性的操作，所以有他的適應症和禁忌症，就是說，不是所有人都適合分娩鎮痛；但是，只要是有自然分娩機會的產婦，都可以請導樂陪伴，沒有禁忌症。所以，在進入產房之後，可以問一下所在醫院是不是有導樂和分娩鎮痛，如果有的話，並且有機會進行分娩鎮痛，那麼這兩種方法都是不錯的減輕分娩痛苦的好方法。

來來來，快來聽我說說無痛分娩，或者又叫分娩鎮痛哪點事兒吧！本文主要寫給某大型三甲醫院產科的科普文章，還未發表，先把草稿貢獻給知乎了~

正文的分割線

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

懷胎十月，新生命呱呱墜地時迎接的心情應當是喜悅的。然而，現實中，這種心情通常和劇烈疼痛後的耗竭疲憊相伴隨。分娩的疼痛是難以描述的，如果讓你從1到10來給疼痛程度打分，那麼通常會是12分。產房應當是安靜、祥和的，准媽媽應當是喜悅的、有尊嚴的。緩解分娩疼痛應當成為每個產科麻醉醫生、產科醫生和助產士當仁不讓肩負的責任。「產婦本人有鎮痛需求應成為提供分娩鎮痛服務的絕對指征」，美國產科麻醉和圍產學會如是說。在這個女性一生中最重要的場合，准媽媽應當充分知曉她們分娩時所面對的鎮痛方案和選擇，不被蒙蔽、不被催促、不被忍受、不被道德感綁架，做出自己的選擇——the right for women to choose.

分娩鎮痛方式有哪些？

分娩鎮痛的方法大致可以歸納為兩類：

非藥物類分娩鎮痛，對產程和胎兒十分安全，適用於輕、中度疼痛者，包括拉瑪澤分娩呼吸法、分娩球等。
藥物類分娩鎮痛，可分為全身用藥和局部用藥兩大類，其中椎管內分娩鎮痛被公認為最有效的分娩鎮痛方法，且副作用小。除此之外，杜冷丁肌肉注射對於假性宮縮或潛伏期時間較長的產婦也有不錯的效果，不僅能抑制假性宮縮、讓產婦得到充分的休息，還能促進不協調性宮縮恢復為協調性宮縮。

什麼是椎管內分娩鎮痛？

椎管內分娩鎮痛是目前國內外公認的、經多年臨床驗證的、效果最為確切的分娩鎮痛方式，主要包括硬膜外鎮痛（epidural analgesia）和腰麻鎮痛(spinal
analgesia)，其鎮痛效果優於其他所有方式，且作用時間可以貫穿於整個產程（以下簡稱「分娩鎮痛」）。如要接受這種鎮痛方式，需要你側卧躺在床上，皮膚局麻後，讓麻醉醫生在你的後背上進行一針穿刺，針走行於脊柱骨頭之間的縫隙中並盡量靠近神經，之後會給麻醉藥將導致疼痛的神經麻痹，同時會留置一根很細的管子，以便在整個分娩的幾個小時中持續給葯、持續鎮痛。穿刺的整個過程可能會有一點酸脹感、不會很疼，穿刺成功並給葯後，你會覺得雙下肢和下腹部變得麻木、宮縮痛減輕。麻醉醫生會將你背後的導管連接到一個電子鎮痛泵上，如果產程中你感到宮縮痛仍難以忍受，都可以按泵上按鈕追加給葯，每按一次都會給予一個標準劑量的鎮痛葯。

哪些人適合選擇分娩鎮痛？

絕大多數可以行陰道試產的產婦都可以選擇分娩鎮痛，但也有特殊的產婦群體——主要是經陰道分娩禁忌、椎管內麻醉穿刺禁忌者。也就是說，只要你能夠有順產的機會，並且沒有凝血功能障礙等麻醉操作禁忌症，那麼都是可以做分娩鎮痛的！在實施分娩鎮痛前，您的產科醫生和麻醉科醫生會針對您的具體情況進行全面評估。

分娩鎮痛不等於完全無痛

麻醉醫生打完針並給葯後，藥物不會迅速起效，需要等待10到15分鐘才會逐漸覺得宮縮疼痛減輕，且需要追加幾次給葯才能達到一種滿意的鎮痛狀態。很多幸運的准媽媽會覺得疼痛完全消失了，但絕大多數人都會覺得疼痛顯著減輕、可以耐受，不到10%的准媽媽會出現一側麻木或完全沒有鎮痛效果，如果這種情況出現，麻醉醫生會及時調整硬膜外導管，極少數可能需要重新穿刺。當宮口接近開全準備分娩時，你可能會明顯感覺到宮縮時肚子發緊或疼痛比之前明顯，而麻醉醫生往往不會再度給葯，因為能感受到宮縮有利於你隨著宮縮的到來而發力，有助於促進胎兒娩出。總而言之，由於產婦個人和產程進展等綜合因素，分娩鎮痛會減輕疼痛，但不會做到完全無痛，感受到輕度疼痛有利於產婦配合和胎兒娩出，而完全無痛反而會同時出現雙腿無力，不利於產婦下地活動。

分娩鎮痛會影響胎兒和哺乳嗎？

正如前面所說，分娩鎮痛的藥物是通過在後背上的穿刺針而給予的，因此藥物主要集中於腰背的神經根局部，進入血液併到達胎兒體內的藥物微乎其微，並不會產生任何的不良影響。相反的，很多研究表明，疼痛應激會導致胎兒酸中毒，使寶寶通過胎盤獲得的血流和氧份顯著減少。而無論通過何種方法，緩解分娩時的疼痛總是對胎兒有益的。哺乳成功或者說開奶成功與否的影響因素有很多，一個不容忽視的因素就是產後疼痛。一個疼痛得蜷縮在床上的新媽媽是很難打起精神來餵養新生寶寶的。而相關研究也支持這一點——疼痛應激會使初乳分泌減少。分娩疼痛會持續到產後長達幾天。分娩後，撐大的子宮急需恢復原狀、持續的產生宮縮，而經過會陰側切或存在會陰撕裂的新媽媽更是有難言之隱。分娩鎮痛給予的藥物濃度很低，在母乳里幾乎監測不到，對新生兒沒有明顯影響；而其作用時間長達數小時，可以有效覆蓋產後急性期的疼痛，會有助於新媽媽的開奶。

打完分娩鎮痛後，是不是只能卧倒在床上？

分娩鎮痛給予的藥物濃度很低，因為通過穿刺可以把葯直接注射在神經根附近，而這種低濃度的藥物只會產生針對宮縮痛的鎮痛作用，並不會讓你的雙腿完全失去知覺，更不會讓你無法下地走路。鎮痛完成後，准媽媽完全可以下地活動、或去衛生間，多活動也有利於產程的進展和順利分娩。

如果自然分娩不順利需要中轉剖宮產，我該怎麼辦？

由於分娩鎮痛在產程發動初期就已經留置了一根用於給葯的導管，如果情況緊急需要中轉剖宮產時，可方便利用留置的導管快速實施剖宮產手術的麻醉，為母嬰安全爭取寶貴時間。

分娩鎮痛有哪些風險？

人們對於分娩鎮痛通常的擔心是會延長產程和增加剖宮產的風險，不僅准媽媽有這樣的擔心，甚至很多產科專業人士都有顧慮。其實，大量數據表明，分娩鎮痛對於第一產程（臨產至宮口開全）的影響是不可預知的，部分產婦可能出現產程延長、需要使用催產素促進宮縮；部分產婦產程完全不受影響；而對於那些產程進展緩慢、宮縮不協調的產婦，分娩鎮痛可能起到加速產程的作用。實施分娩鎮痛後，宮縮時直腸壓迫感減弱，可能影響產婦主動運用腹壓，致第二產程（宮口開全至胎兒娩出）輕度延長，但沒有證據表明這會有損母嬰健康。國際國內學界公認的，分娩鎮痛不會增加剖宮產率。用於椎管內分娩鎮痛的麻醉藥物一般也不會導致新生兒呼吸抑制或影響其出生後的餵養。

「The most important effect is to bring
tranquility and humanity to the delivery suite, as well as happiness and
dignity to a woman on one of the most important occasions in her life.」

醫學完全不懂，自己是剖腹產做了這個麻醉的，就說說感受。首先是打麻藥的時候疼不疼，很多人問我這個。我完全沒有覺得疼，當時陣痛已經讓我失去思考能力了，麻醉師說躺好的時候，我還愣愣地反問：麻藥打了？然後是有沒有影響？個人覺得沒有。大概是體質問題，既沒有覺得因為打麻藥影響智商，也沒有覺得影響身體。雖然是剖腹產，可是恢復得比同時生的順產婦更快更好。各人體質不同吧……不要把醫生都想像得那麼陰暗，相信你的主治醫生才是正經。

沒有絕對的好…這個希望能理解…

就說一點。在法國生的，這裡默認大部分都是麻醉無痛分娩，特別要求或者特殊情況才給自然生產或者剖腹產。

硬膜外鎮痛有什麼益處？

相比較全身麻醉，硬膜外麻醉進入寶寶身體的藥物更少一些；
在一定程度上減輕了疼痛的感覺，讓產婦得以休息，獲得較好的分娩感受；
因為藥物是局部的，在整個分娩過程中，產婦可以保持清醒，主動配合分娩；
分娩結束後，可以直接實施外陰傷口縫合手術，而無需再次注射麻醉藥物止痛；
在接受硬膜外麻醉鎮痛後，如自然分娩不能實現，需要進行剖腹產手術時，可以繼續起到麻醉的作用；

將所有人都懼怕的分娩「疼痛」切斷，以實現舒適的分娩經歷，是所有人對無痛分娩的理解和期望；在疼痛的宮縮過程中得以休息，以保持良好的體力為分娩作充足的準備，是很多人告訴我們的益處。

硬膜外陣痛對母親及胎兒的影響？

硬膜外麻醉是一種局部麻醉劑，通常含有：哌替啶、嗎啡、芬太尼等麻醉藥物，通過背部下方注射進入脊柱周圍的硬膜外區域，這種麻木神經的做法讓子宮和產道失去知覺，然而，硬膜外麻醉也會帶來一系列的風險。

1-它讓一次原本自然的分娩變得非常醫療化

讓一個女人感覺，她對自己的生產、身體以及孩子失去了控制，選擇使用硬膜外麻醉時，母親通常並沒有意識到，也並不知道它的風險，做出一個明智的選擇......

硬膜外麻醉注射於脊椎周圍，然而，藥物會進入到母親的血液，這就意味著，藥物也可以通過胎盤進入胎兒的血液循環，鑒於這項事實，硬膜外麻醉的副作用是對「全身」的影響

2-硬膜外麻醉最普遍的一個副作用之一是：降低母親的血壓，而母親血壓的降低會減少泵入胎盤的血液，胎盤血液供應的減少會導致胎兒獲得的氧氣變少

3-硬膜外麻醉通常會減緩產程，產婦被使用催產素來加快產程的風險將因此增加3倍，分娩中產鉗的使用概率將增加3倍，讓自然分娩的可能性低50%

4-硬膜外麻醉可能使下肢失去知覺，因此，分娩中女性不能適時地調整和變換體位，硬膜外麻醉可能會使膀胱失去知覺，所以，分娩中的女性可能會有必要使用導尿管排尿

5-其他已知的副作用還包括：皮膚瘙癢、噁心和嘔吐、口腔皰疹、顫抖、體溫升高和心率加快

除此之外，還有一些其他不常見的副作用。

6-研究發現，硬膜外鎮痛還可能延長第二產程，增加器械輔助生產的概率；硬膜外鎮痛因為是有創性的，具有一定的操作技術風險和併發症，包括：硬膜外穿破後頭痛、硬膜外血腫、感染、截癱、顱神經麻痹、局麻藥物系統毒性等；

關於這些併發症的具體發生率在國內並無統一的數據，但是以下國外的研究數據可以作為參考：

- 硬膜穿破後頭痛的發生率較高，為0.6-4.2%；

- 局麻藥系統毒性的發生率為1:10000；

- 根據Auroy等學者的研究，硬膜外麻醉導致截癱的發生率為0.1:10000，短暫的神經系統後遺症則較為常見，發生率為1-10:10000；

- 顱神經麻痹的發生率為1-3.7:100000；

- 硬膜外膿腫及感染的發生率為0.2-3.7:100000；

- 硬膜外血腫的發生率為1:150000；

還有更不為人所知的是——硬膜外麻醉可能影響到產後的母乳餵養。

分娩的疼痛確實存在，但，硬膜外鎮痛並非最佳的緩解疼痛的方案，與你的醫生和生育教育者們一起討論其他的緩解方式，通過良好的情感支持，按摩、呼吸、催眠、體位調整、分娩陪伴......通過正向的鼓勵與情感支持來緩解分娩中的疼痛。

Reference:

1.硬膜外阻滯分娩鎮痛《硬膜外阻滯分娩鎮痛》

2.http://www.babycenter.cn/a6900601/wutong 《無痛分娩好不好》

3.Using Epidural Anesthesia During Labor: Benefits and Risks 《Epidural Anesthesia》

4.Epidurals: risks and concerns for mother and baby 《Epidurals: risks and concerns for mother and baby》

5.《產程進展手冊》作者：Penny Simkin ,Ruth Ancheta 翻譯：陳改婷張宏玉世界圖書出版公司第2版