肝硬化導致的骨質疏鬆要怎麼辦？

我的父親在八年前查出了肝硬化，然後一直在家裡休息沒有出去工作，平時就吃阿德福韋。
去年開始腰痛，背痛，走路也一瘸一拐，去醫院查過一次，肝病沒有惡化，聽了醫生建議查了腎也沒有問題。由於肝不好，平時也不敢隨便讓他吃藥，所以只貼過一些膏藥。可是這段時間他實在痛得受不了，又去醫院檢查了一次才知道是由於骨折，肋骨總共骨折了七根，而且是陳舊骨折，想想他這一年多天天都忍受著七根骨頭骨折的疼痛我真的覺得好心酸好難過。
我父親沒有摔過跤，也沒有做過重活，就是因為肝硬化引起的骨質疏鬆，他稍微吃點勁比如彎腰提個水瓶或者拔個插頭都可能會導致骨折。
醫生給開了活血祛瘀的葯，只是了說要靜養。可是我好擔心他會就這樣一直躺在床上動不了。我知道肝硬化是不可逆的，也不奢求他會痊癒了，我只想他的病情得到控制，不要再有其他併發症出現，他就好好的，在家什麼事都不要做，吃吃喝喝躺躺的同時也能出去鄰里鄉親的轉一轉逛一逛什麼的。
我想問問有沒有什麼方法可以治療肝硬化病人的骨質疏鬆嗎？要吃哪種葯？

你父親的骨質疏鬆和骨折考慮有兩方面的原因：其一是肝硬化疾病本身的原因，其二，不排除阿德福韋相關的骨病。下面我會具體分析並提供解決建議。

1.肝病本身可能導致維生素D代謝異常進而導致骨密度降低

普通民眾都知道維生素D對維持骨骼健康的重要作用，然而很多人不知道，功能良好的肝臟也對骨骼健康至關重要。為什麼呢？活性的維生素D叫做「1,25（OH）2 D3」，簡單的說就是有兩個重要羥基的維生素D3，這兩個羥基分別在肝臟和腎臟羥化（見圖1[1]）。所以，一顆不健康的肝臟會影響維生素D的羥化，影響維生素D的功能，進而影響骨骼的安全性。有數據表明，三分之二的肝硬化患者都存在維生素D缺乏的情況，更有12-55%的肝硬化患者存在骨質疏鬆[2]。

圖1

2. 阿德福韋的腎小管損傷可能造成骨密度的減低

阿德福韋是應用範圍比較廣的二線慢乙肝抗病毒藥物，其主要不良反應就體現在腎小管上皮細胞線粒體損傷所帶來的腎小管功能障礙上。我們知道腎小管的主要作用是重吸收，當腎小管功能障礙時，大量溶質可能從原尿里流失，其中就包括「磷」。當尿磷流失增加，血磷就會降低，如果長期血磷降低不去干預，可能隨之發生鈣磷代謝紊亂，進而出現骨動員增加、骨量流失、骨質疏鬆甚至骨折、骨軟化。
題主的父親一直有監測腎功能，一直「正常」，但我們不知道他監測了哪些指標。一般常見的腎功能指標就是血肌酐、尿素氮什麼的，但這些都是反映腎小球功能的指標，並不能直接體現腎小管的功能。阿德福韋帶來的腎損傷不一定伴隨血肌酐升高，不一定有「腎功三項」的指標數值的改變。題主的父親可能有潛在的腎小管損傷，也可能沒有，他的骨折可能與血磷流失帶來的骨質疏鬆有關，也可能沒關。

3.服用阿德福韋須監測腎小管功能

那麼到底怎麼監測腎小管的功能呢？

我剛才其實已經把答案告訴大家了，就是血磷啊！

腎小管是負責重吸收的，如果腎小管功能障礙，重吸收必然會一定程度上受影響，尿里的某些溶質會多，血里的某些溶質會少。尿里多出來的東西可能是糖、小分子蛋白、氨基酸、磷酸鹽、碳酸氫鹽，血里少的可能是鉀離子、磷和鹼。

其中，血磷是比較優秀的檢測腎小管功能的指標。

實際上，阿德福韋的全球III期臨床就已經在監測血磷了，賀維力在中國的III期臨床5年的安全性數據顯示，5年共有11例(2.3%)的患者出現一過性的血磷&< 1.4mg/dL（重度低磷）[3]。

4. 面對這種肝硬化患者的骨質疏鬆，應該如何應對？

1） 監測腎功能，測肌酐水平，算肌酐清除率（醫學計算APP），看看是不是需要調整阿德福韋劑量（按說明書）；確定是阿德福韋相關的骨病需換用別的抗病毒藥物；

2）低磷就趕快補磷：

輕、中度低磷推薦口服補磷，可使用磷酸鉀、磷酸鈉，腎衰竭患者僅可使用磷酸鈉。

很多情況下醫院沒有磷酸鹽製劑，需要自己配置中性磷溶液每天少量多次的口服補磷，在這裡我也簡要提一下中性磷溶液的配方：

「磷酸二氫鈉 20.6 g，磷酸氫二鈉 193.7 g，加蒸餾水至1000 ml，含磷47.6g/L。用法：每天5次，每次10ml[4]」

如果低磷程度很輕，也可以食補（肉、蛋、奶、堅果）或用複合維生素補。下表是各種市面上常見的複合維生素磷、鈣、維生素D的含量。

表1

其實，由於文首提到的肝硬化患者本身就維生素D代謝障礙，存在骨質疏鬆的潛在風險，慢乙肝肝硬化患者不管是否在抗病毒，常規每日一粒複合維生素是很好的鞏固骨骼健康的手段。

但是，重度低磷伴隨骨軟化的現象的時候，口服補磷就不夠了，需要靜脈補磷。

3）重度低磷合併骨病患者需補充鈣、維生素D3，有時候醫生會開一些骨化三醇或阿侖膦酸鈉之類的藥物。

5. 糾正你一個觀點，肝硬化不是不能逆轉，有機會的：乙肝病毒導致的肝硬化能治癒嗎？ - TNT TNT 的回答

6.樓上那個「外科醫生」是做廣告的。

請正規醫院就診、隨訪，祝好。

參考文獻

[1] Lim
LY, Chalasani N. Vitamin D GastroenDeficiency
in Patients with Chronic Liver Disease and Cirrhosis. Curr terol Rep. 2012;14(1):67-73.

[2] Collier
J. Bone disorders in chronic liver disease. Hepatology. 2007 ;46(4):1271-8.

[3] Minde
Z, Yimin M, Guangbi Y et al. Five years of treatment with adefovir dipivoxil in
Chinese patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B. Liver Int. 2012
Jan;32(1):137-46.

[4]杜洪泉，鄭燕，章振林，低磷性骨軟化症的臨診應對，《中華內分泌代謝雜誌》,
2014, 30(8):697-700