最貴、難度最大的手術是什麼手術？
最近在看《史上最強的名醫》所以想到了這個問題，求科普！
首先我要給追逐「高精尖」的人潑個冷水，在醫療這個行業，基礎醫療技術普及對全民健康事業有著重要的意義，促進我國全民壽命增長的不是那些「高精尖」，而是每一個社區的慢性病篩查;流行病防控;外傷的急救。每一項「高精尖」技術在將醫療極限向前推進的背後是默默無聞的普通醫療工作者最基礎的工作。有些醫生痴迷高精尖技術或者為了搞噱頭，擴大適應範圍，強行推動，對於患者來說並不是一件好事。
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在臨床上難度大與費用高並不能完全劃等號。事實上，我國醫療技術性收費相較醫療耗材來說簡直低的讓人髮指，辛辛苦苦吻合一小時不如擠一瓶膠水。
神經外科手術在整個外科系統中難度係數是比較大的，所涉及的手術操作範圍小，吻合難度大，是「精細」類手術中的典範。
顱內動脈瘤栓塞術是神經外科手術中花費數一數二的手術，花費貴的原因在於用於栓塞動脈瘤的彈簧圈價格不菲，本人親歷最高是栓了三個動脈瘤，花費將近四十萬。而這種手術本身也存在較高的技術難度，在x射線成像的引導下在蜿蜒屈曲的顱內動脈里前進，將1mm大小的彈簧圈放入1-6mm或者更大動脈瘤中，當然大部分情況下放一個是不夠的。
煙霧病患者所需做的大腦中動脈—顳動脈搭橋手術是神經外科手術中操作複雜的代表，術者需要將保留顳肌的顱骨翻轉，用從大隱靜脈取下來的一截血管將顳動脈與大腦中動脈搭上一座血管橋，用顳動脈的血供代替畸形的大腦中動脈。這一類手術不僅手術操作複雜，對圍術期管理和麻醉管理要求都非常高。
神經外科其他各自深部區域的腫瘤比如聽神經瘤，蝶骨脊腫瘤，髓母細胞瘤等等，由於位置深，空間小又靠近生命中樞，手術難度也都是很大的。
與神經外科的精細形成鮮明對比的是大刀闊斧的骨科。雖然骨科看起來創傷大，有足夠的操作空間，但是骨科手術大部分的目的是要恢復患者原本的運動功能，術者需要將破壞的結構恢復到原本的樣子，其實也是非常精細的工作。例如假體(膝，髖，肩關節)的置換，替換關節的部位修裁的越貼合，運動功能恢復的也是越好。當然骨科也有特別精細的活，比如吻合小動脈，神經，肌腱。
骨科由於醫療耗材眾多，一般手術價格都是比較高的，十幾萬這種司空見慣。一些多節段的脊柱畸形矯形手術，從上到下十多個脊柱上可以都打上釘子。
普外科是門類最廣的外科，下屬甲乳，胃腸，膽胰，肝脾，血管等眾多分科。說起普外科高難度手術，基本上繞不開十二指腸這個部位。十二指腸這個地方上接胃，下通腸，膽管胰管肝管全在周圍，這些管道里輸送的全是用來消化食物的大殺器，一旦泄露就會造成患者生命危險。最具代表性的胰十二指腸切除術，代表著普外科乃至整個外科吻合技術的高峰，術者需要將消化系統的各種武器庫的管道重新接到新的腸管中，任何一個地方泄漏都是致命的。
普外科的某個角落還隱藏著一個低調的殺手——壞死性筋膜炎。這個疾病的死亡率也是非常高，而它也常常被人忽略。而針對壞死性筋膜炎的手術就是毫不起眼的膿腔擴大清創術。壞死性筋膜炎會造成非常嚴重的感染，感染灶侵蝕組織的速度非常快。手術就是要非常非常徹底的清創，由於壞死性筋膜炎本身的病灶侵及範圍很大，手術需要將膿腔腐肉一點點的全部切除，如果遺漏了一點很快就會發展成下一個病灶。
胸外科匯聚了一系列高難度的手術，畢竟是人體兩大核心器官所在地，加上胸腔內封閉負壓的特殊環境，胸外科手術的起點難度就不小。胸外科手術同時也是受患者自身情況影響最大的手術類別，胸腔粘連的程度直接影響到手術的難易度。一個廣泛胸腔粘連的患者在行肺切除術時，肺部可能解剖關係完全喪失，理不出肺葉形態，手術中就是不停出血漏氣出血漏氣。
肺部手術的究極體是單側肺加胸膜全切，這種巨大創面的手術用於治療胸膜惡性腫瘤，需要將半個胸腔里的東西全部掏乾淨。不僅手術難做，術後手術側的填充，防止縱膈移位也有很大的挑戰。所幸這一疾病比較罕見。
單純的食管癌手術難度並不夠看，但如果患者是一個上段食道癌合併胃癌術後，那麼就需要做食道癌手術的究極體，三切口食道癌根治加結腸/空腸代食道頸部吻合術，光這名字就老長了。手術難度主要體現在腸管代食道成型與消化道吻合中。
心臟外科的手術難度或許並非最難，但心臟外科高難度手術種類絕對最多。心臟是人體的動力之源，絲毫的停頓都會造成嚴重的後果。心臟原先是手術的禁區，隨著體外循環技術發展成熟，心臟也擁有了暫停工作接受治療的機會。
心臟冠脈搭橋是心臟手術的經典代表，而不停跳搭橋，多支病變更將手術推上一個新的難度高峰。冠脈搭橋術需要在冠脈上用筷子般粗細的血管搭上一座座橋樑，是血管吻合技術的巔峰。相比之下全弓置換什麼之類的，就手術操作而言，真是粗活。
真正體現心臟外科手術難度的還是在先心病這一塊，後天的疾病發展總是有跡可循，可是先天發育的畸形你不知道會遇到什麼稀奇古怪的東西。在外科歷史上有一些驚為天人的手術出現過，比如單心室畸形的雙心室再造術。當然了，隨著現代醫學發展，嚴重的心臟畸形在胎兒發育中可以被檢測出來，避免了很多嚴重的心臟畸形，一些超高難度的手術也成了手術史上永恆的絕唱。如今的先心手術難度下降了很多，室缺房缺動脈導管未閉等等常見的先心手術已經是信手拈來了。
口腔頜面外科與五官科，把這兩個科室放在一起是因為這兩個科室重疊部位較多，都在頭面部。這兩個科室的手術涉及頭面部複雜的解剖結構，一些內部的骨質腫瘤往往較難處理，在切除腫瘤的同時要盡量保存頭面部呼吸道與口腔的正常結構，這是最難的部分。
在3d列印出現之前，口腔頜面部的骨質因為各種原因被切除之後，患者面部塌陷的非常厲害，嚴重影響了外觀與功能。現在可以通過術前切除區域影像學三維重建技術搭配生物3d列印技術，造成完美匹配的骨骼，讓患者術後面部仍然保持原來的結構。目前這項技術已經比較成熟，一個定製的3d列印下頜骨只需要5000左右。所以說如今的外科越來越向多學科共同協作的方向發展。
器官移植手術從字面上看起來自帶十個難度加成，但事實上器官移植之難，難在於患者術前的支持治療，與術後的抗排異，抗感染，真正手術操作步驟並沒有那麼困難。
角膜移植我沒見過，除此之外的臟器移植，最簡單的應該是活體腎移植了。腎臟移植門檻低，需求量大，目前國內基本上省級三甲醫院都可以完成。腎移植手術只需要吻合腎動靜脈和輸尿管，無腎期替代治療技術又比較成熟，難度上比上文提到的大部分手術都要簡單。
心臟移植手術難度比腎移植略高一點，心臟移植需要吻合的血管比腎臟多的多，先後灌注順序也更複雜。不過心臟吻合的血管都非常粗，降低了吻合的難度。心臟手術過程中的支持治療技術——體外循環也是比較成熟的技術。
肺移植與肝移植哪個更難一些不好說。肺移植的吻合部位雖然不多(一側肺兩血管一氣管)但是胸腔操作空間有限，所保留血管長度有限，操作起來還是有一定難度。同時肺在胸腔中沒有起固定作用的韌帶相連，如果吻合位置不佳肺有可能在胸腔發生移位，相應的肺動靜脈可能彎曲打折，患者高几率因此死亡。
肝臟移植難在它沒有有效的替代治療技術，患者病肝摘除後，身體可以耐受的無肝期時間短，要求術者儘快完成吻合灌注，相當於給手術加上了一個時間限制，這就讓難度大大增加了。同時肝衰患者的凝血功能大多伴有嚴重障礙，術中的出血難以止住也影響了手術進行。
嗯，外科基本溜一遍了，泌外和婦產嘛……基本要難也是考驗我們麻醉，本身操作並沒有特別的花頭。
現在內科也開始積極發展各種手術，心內的支架，呼內的纖支鏡，神內的取栓，消化的ESD等等等，這些在內鏡或者影像學幫助下的手術給患者提供了微創解除病痛的機會，本身技術難度也是不低的。我發現內科醫生在接觸這些操作之後上癮程度比外科醫生更甚，對指征的把握經常跑偏，圍術期管理基本上只能關注到自己專業的東西，比外科要遜色。在新事物迅速發展的初期，似乎難以擺脫這些問題。
最後總結一下，困難的手術不是我們的追求，如何在保證治療效果的降低手術難度，降低手術本身對患者的損傷才是發展的目標，炫技心態不可取。現在的醫療模式，多學科參與去尋找最佳的治療方式才是最好的方法。
就在不久前，2016年10月
美國Montefiore醫院（Montefiore Medical Center）的James Goodrich醫生（跟我一樣也，名字裡面有個Rich，哈哈哈）帶領40名醫療工作者組成的醫療團隊，完成了這樣一台手術。
（男神！為什麼國內的醫生都不允許留鬍子呢，我很疑惑）
這台手術為什麼可以說是最貴的呢？
因為這台手術的費用一共是250萬美元，摺合人民幣將近2000萬
你們就說貴不貴，貴不貴，貴不貴！
這個手術為什麼可以說是難度最大的呢？
因為這台手術是要分離一對頭部相連的連體嬰兒。
頭部連體嬰兒出現的概率很低，約250萬對胎兒中會出現一例，絕大多數頭部連體嬰兒在出生時即已死亡，部分在24小時內夭折，接受分離手術的頭部連體嬰兒存活率也非常低。能夠活下來的很少。
這種手術為什麼難呢？
首先因為頭部相連的連體嬰兒可能還會共用部分腦組織，當然，這個不是問題，腦組織嘛，切切切（開玩笑的），但是更棘手的是他們還會共用一套腦部血管。這就比較麻煩了，要麼二選一，要麼兩個孩子都一起死掉。
之前有一個非常經典的分離手術，兩個連體嬰兒共用同一靜脈竇。靜脈竇是什麼呢，就是大腦靜脈血迴流的通道，一但破損就會大出血，而且由於大腦內組織都很軟，壓迫止血很難，如果你用電燒灼或者結紮，那麼會影響靜脈迴流，導致大腦腫脹，使患者死亡。
面對這種情況，當時的醫生非常天才的創造性的採用了分次手術，每次切一點，然後休息幾個月，讓另外的靜脈竇代償，最終通過4次手術，前後一年時間完成了這對連體兒的分離。
腦血管的重建是非常困難的一項工作。
現在有了3D列印技術，給醫生提供了很大幫助
這是3D列印技術重建的連體兒的血管，你們可以看看有多複雜，跟蜘蛛網一樣。
James Goodrich在術前，和團隊的醫生利用這些模型練習了四個月
在3D列印出來之前，Goodrich自己都說全靠猜。哈哈哈。
另外，這種手術還涉及了很多其他科室，想要完成這項手術是考驗了醫院整個軟硬體系統的強度。想要完成這個手術，你首先必須要有一個牛逼的兒童神經外科團隊，同時麻醉也要牛逼，還要有好的整形外科團隊，還要有術後強大的監護等等等等。所以開展起來不是一般化的難。
迄今為止，全世界有報道的頭部連體嬰兒分離手術只有58例，成功了的可能就更少了。
當然，2016年分離的這對小baby的預後還不好說，Goodrich自己都說未來不可預測。但是他曾在2004年分離的一對菲律賓連體嬰兒，現在不錯。不過受限與當時的條件，至今他們都還要帶頭盔保護顱腦。
將連體嬰兒分離的有一個紀錄片，對手術過程描述的很細緻，非常精彩。但是我實在想不起來是哪一個公司拍的，叫什麼名字，我要好好找一找。
再來張Good RIch的帥照，男神！
擴展閱讀：
如果對手術感興趣，尤其是顱腦外科手術感興趣，可以看看我下面的幾個答案。
為什麼做手術時切開皮膚不會出血，而生活中稍微被利器划到都會出血？ - Gold RIch Money 的回答 - 知乎
開顱手術的全部流程是怎樣的？ - Gold RIch Money 的回答 - 知乎
麻醉過後做手術，在手術中醒來，會發生什麼狀況？ - 醫療 - 知乎
腦子正在被吃（或者是腦子被毀掉一部分）的人會有什麼感覺？ - Gold RIch Money 的回答 - 知乎
會介紹大腦各個區域的功能和相關的故事。
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詳情可見下面的答案。
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2016年6月14日，山東大學齊魯醫院送來一名傷者。
經過了解，傷者是在高空作業時不慎跌落，被一根直徑1.5厘米的鋼筋從腹股溝到顱頂貫通傷。
經過齊魯醫院8個科室數十位醫療人員的共同努力，用時七個小時將鋼筋完整取出，將傷者從死亡線上挽救了回來。
在臨床領域，類似的急診手術未必是最頂尖、最複雜、最困難的，但卻是和普通國人最切身相關的治療行為。
面對兇險急突的病情，醫生護士們必須在最短的時間內完成病情評估、初步檢查、聯合診斷、治療方案制定和術前一系列的準備工作，這種時刻，真正考驗著臨床醫生的心理素質和專業素養，任何一點疏漏或者誤判都可能會讓傷者失去最後搶救機會。
醫學就是這樣，既要有人在尖端領域銳意進取開拓新路，同時也需要有人在臨床一線堅守陣地拯救蒼生。
外科學中最大範圍的針對單器官的手術是胰十二指腸切除術
我就為大家闡述一下胰十二指腸切除術發展的標誌性事件
1898 年，Codivilla 對胰頭癌行胰頭和十二指腸整塊切除術，胃幽門部及胰腺斷端縫合，膽總管末端結紮，再建以 Y 型法行胃空腸吻合及膽囊空腸吻合，術後存活了 24 個月。
1935 年，Whipple 對壺腹癌一期行膽囊胃吻合減黃，膽總管結紮，切斷及胃空腸吻合，30 日後二期行胰頭大部和十二指腸全切除，十二指腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖，術後 28 個月死於肝轉移。以後被認為是胰頭十二指腸切除術的原形。
1937 年，Brunschwig 對胰頭癌一期行胃空腸吻合，膽囊空腸吻合，二期行胰頭十二指腸切除，膽總管結紮切斷，胰腺斷端縫合閉鎖。病人於二期書後 85 日肝轉移，腹膜轉移死亡。
1944 年 Child 將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其下方行膽總管空腸端側吻合及胃空腸端側吻合，即現在稱之為 Child 法。
1946 年，Whipple 行胰管空腸吻合時，向胰管內插入一短的橡皮管，在空腸上開以 5cm 小孔並將橡皮管插入空腸內，然後行胰斷端實質與空腸間以絲線縫合，即現在稱之為 Whipple 法。
1953 年，余文光在我國進行了首例胰十二指腸切除術。
1973 年，Fortner 報告採用區域性胰腺切除術，治療難以切除的胰頭癌或胰頭十二指腸術後癌腫複發的病例。手術包括門靜脈，肝動脈，和腸系膜上動脈在內的全部或大部分胰腺及其周圍的軟組織及淋巴結，肝門以下的膽道，十二指腸，部分空腸，胃和整塊橫結腸系膜。
1978 年，由 Traverso 和 Longmire 首先報告 2 例保留幽門的胰頭十二指腸切除術，1 例為慢性鈣化性胰腺炎和並胰頭不囊腫，另 1 例為十二指腸水平部腫瘤浸潤胰頭，術後經過良好。胃液分析顯示正常的胃酸分泌，鋇餐透視幽門及胃排空功能正常。
胰頭十二指腸切除術方式的變遷
一．標準的胰頭十二指腸手術切除的範圍
標準的胰頭十二指腸手術切除範圍包括膽總管的下端，胰頭，胃幽門區，十二指腸，空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結一併切除。超過此切除範圍的浸潤，被認為是 PD 術的禁忌。
總體評價：標準的標準的 Whipple 手術治療膽總管下端癌，壺腹癌，及十二指腸癌是合適及其有效的。對於胰頭癌，可達到根治術的要求。區域性的擴大切除術對於胰腺癌患者並沒有顯著的生存獲益。
二．區域性的擴大切除術
起因：
1．壺腹周圍癌是否侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈，一直被認為是能否行 PD 術的絕對禁忌，這導致了標準根治性手術切除率低，術後複發和 5 年生存率的低下。
2．有研究表明：門靜脈和腸系膜上靜脈受侵犯是由於腫瘤的特殊部位所至，並不是預後不良的指標。
3．手術技術和熟練程度的提高。
代表人物：
1．1973 年，Fortner 提出胰腺癌區域性切除（regional pancreatectomy），分為 0，Ⅰ，Ⅱ型。
Ⅰ型的切除範圍：包括癌腫的全胰或次全胰，部分門靜脈，橫結腸及其系膜，血管及周圍組織，遠端胃，十二指腸，膽囊，膽總管，對門靜脈，肝動脈和腸系膜上動脈行骨骼化清掃，後腹膜淋巴結的清掃從隔下開始至腸系膜下動脈，剝出右腎前 Gerota 筋膜，清除腹主動脈和下腔靜脈前方和兩側的軟組織及淋巴結，腸系膜上靜脈和門靜脈對端吻，殘胰，膽總管，胃與空腸行 child 吻合。
Ⅱ型：在Ⅰ型的基礎上對腹腔動脈，肝動脈和腸系膜上動脈受腫瘤侵犯而進行切除和重建者。0 型：為對門靜脈和上述動脈切除者。
2．胰腺導管癌的全胰腺切除：Ross （1954）和 Porter（1958） 首次報告胰腺癌採用全胰切除成功。Howard 和 Jordan （1960）鑒於全胰切除死亡率達 37%，曾一度放棄。至 Collin （1966）， Pliam（1975）及 Ihse （1977） 又復興起全胰切除術，1970—1980 年間 Brooks ，Moossa 和 Remine 對胰頭導管癌全部堅持採用全胰切除術，推波助瀾至今。其堅持的主要理由是：胰腺導管癌約有 40% 為多發病灶，即胰腺導管癌的多中心觀點；全胰切除具有淋巴結清掃的效果；全胰切除避免 PD 術後發生胰瘺的併發症及其導致死亡的可能性，術後無胰腺炎；全胰切除死亡率低，併發症少，技術簡化；術後糖尿病的控制與處理並不困難。
3．1973 年末，日本相繼開展了近似於區域性胰腺切除的擴大手術，1977 年，永川宅和等提出的「經後腹膜途徑」的全胰擴大廓清手術是其代表人物。術式特點是：廣範圍的腹膜後廓清，防止胰腺後方的癌殘留和腹主動脈周圍的淋巴結廓清；完全廓清胰頭神經叢，腸系膜上動脈和腹腔動脈神經叢；合併門靜脈的切除。至今方興未艾。也是目前日本外科學界主流，求徹底性和根治性，尤其是腹膜後淋巴結的廓清，一絲不苟。
4．國內近年來也開展了聯合門靜脈和腸系膜上靜脈切除的胰頭十二指腸切除術。以北京協和趙玉沛院士等為首的國內胰腺外科醫生水平還是很高的。
總體評價：關於擴大的區域切除術，各種方法大同小異，其追求的根本目標就是，提高手術的切除率和手術的根治性，從而提高遠期生存率，但同時也帶來了一些副作用，手術後併發症的上升和生存質量的下降。對於此例手術的評價最有爭議，各種統計數字千差萬別。但總體來看，以下的三個觀點是肯定的。
1．標準的 Whipple 手術治療胰腺頭部癌，膽總管下端癌，壺腹癌，及十二指腸癌是合適及其有效的。
2．擴大的區域切除術，對胰腺癌的早期病例有效（防止癌複發和轉移，提高遠期生存率），對晚期病例無效。
3．只有能達到根治性切除為手術的界限，對於可能發生的局部再發和肝轉移，必須行綜合性治療，不能為了」擴大而擴大」。
三．保留幽門的胰頭十二指腸切除術（PpPD）
此術式的要點是：保留胃右動脈，切斷胃十二指腸動脈和胃網膜右動脈。幽門下 2cm 切斷十二指腸，保存胃小彎的 Latarjet 神經。認為該術式優點是保留了胃儲存和消化功能，促進消化，預防傾倒綜合症以及有利於改善營養。但此手術保存了十二指腸的第一部，幽門和胃小彎的淋巴結，可能將病變遺留，使本來有可能根治的病變失去了手術切除的機會，是其致命的缺點．此手術的併發症吻合口潰瘍的發生率高，早期胃排空延遲
禁忌症：目前的觀點認為，十二指腸及幽門已被癌腫浸潤，或有胃周淋巴結，特別是第 5、6 組淋巴結轉移，PpPD 應屬禁忌（和日本一樣）。
適應症：在治療胰腺的良性病變上，此術式具有肯定的價值，已成為共識識，但在惡性病變，則爭議很大。
80 年代以來，由於對生存質量的重視，保留幽門的胰頭十二指腸切除術的適應症不斷擴大。目前國內外均有學者認為胰頭癌及壺腹部癌採用此術式既不影響切除範圍，也不影響遠期生存率。sharp 等認為等認為 PpPD 適合於壺腹部腫瘤，但如作為胰頭癌的標準術式，則是不安全的，應持慎重的態度。Moossa 等認為 PpPD 不適合於胰頭癌和壺腹部癌。
日本目前的觀點：適應症包括腫塊性的慢性胰腺炎，十二指腸乳頭部癌，下部膽管癌，惡性度較低的限局的胰頭癌。
國內黃志強等的觀點，膽管癌和胰頭部癌不主張 PpPD，壺腹部癌可以。沈魁等的觀點，對於胰頭癌採取 PpPD 應採取慎重的態度。
消化道的重建
胰頭十二指腸切除後消化道重建方法，目前，主要有 Whipple，Child，Cattell 法。日本胰癌規約第 4 版規定為 4 種 PD-Ⅰ（相當於 Whipple 法）PD-Ⅱ（相當於 Child 法）PD-Ⅲ（相當於 Cattell 法）PD-Ⅳ（其他的吻合）。
Whipple 法的吻合順序為：膽腸，胰腸，胃腸。
Child 法的吻合順序為：胰腸，膽腸，胃腸。
Cattell 法的吻合順序為：胃腸，胰腸，膽腸
歐美三種方法各擅勝場，但主流也逐漸趨於 child。
日本也逐漸趨於 child，但 cattell 法也有相當的市場，其理由為空腸上部有豐富的胰泌素，縮膽囊素細胞的存在，當食物由胃空腸上部通過時，引起膽汁和胰液的分泌，使之最大可能接近生理狀態，有利於事物的消化和吸收，日本學者非常推崇 Billroth Ⅰ重建消化道，認為其是理想，簡單，安全的標準術式，
中國近年來主流是 child 法，主要是考慮 whipple 法如果胰瘺，往往混有膽汁，危害性太大。
在消化道重建的三個吻合口中，胰腸吻合口最為重要，下面就把胰腸吻合口作為一個專題介紹。
1943 年，cattell 提出胰頭十二指腸切除術最重要的問題就是。胰腸吻合，術後死亡的主要原因是胰瘺。據美國最有代表性的兩個胰腺外科中心約翰霍普金斯醫院（johnshopkins hospital）和麻省總醫院（Massachusetts general hospital）最近的大宗病例報告，胰腸吻合口的發病率分別為 14% 和 9.2%。
胰十二指腸切除術早期常規的做法是才有胰管結紮，而不作吻合，其基本原理是避免了胰消化道吻合，胰瘺的發生率較高，但因無胰酶的激活，其併發症並不是致命的。胰管的栓塞就是基於這個原理。胰管的結紮和栓塞的最大缺點是，導致殘留胰腺外分泌功能的立即和永久性喪失，以及內分泌功能的漸進性損害，造成術後生存質量的下降。因此，除選擇性用於少數患者，特別是胰腺質地柔軟難以縫合處理者，現已逐漸被淘汰。
文獻中胰腸吻合術出現過 30 多種，由以日本作者居多，但基本術式主要包括 3 種：1．套入式端端胰腸吻合；2．套入式端側胰腸吻合；3．胰管對粘膜端側胰腸吻合。其遺漏率據 Bartolietal 複習 15 年的世界文獻報告，1，3 相似，明顯低於 2。
胰管對粘膜的吻合除了由於套入式端斷胰腸吻合相似的遺漏率外，尚在保持吻合的通暢率和保持胰腺外分泌功能具有優勢，近年來備受推崇。國內黃志強等主要採取此術式，此術式對胰腺質地較硬，纖維化和胰管擴張的病例，具有明顯的優勢，但對胰腺質地較軟，胰管細小的病例技術上要求比較高，縫線的要求也高，如果把握不高，採取套入式端端胰腸吻合，把握較大。
日本學者特別推崇胰管和空腸粘膜的吻合，對胰腺質地柔軟和胰管細小的病例著藉助於顯微外科技術，，為了防止遺漏，空腸和胰腺斷面接觸的漿膜用電刀破壞，防止有縫隙，胰腺斷面與空腸漿膜的吻合用 PDSⅢ,5.0 或 6.0 的單絲可吸收縫線，進行吻合，成功率較高。
國內的彭淑牖等創造的彭氏胰腸捆綁式吻合法近年來風聲漸起，尤其是改良Ⅱ式，據報道 800 多例，無一例胰瘺發生。
胰胃吻合
胰胃吻合是近年來比較推崇的術式，但其歷史可不短。1946 年，Waugh 和 Clagett 首次報道胰十二指腸切除術的胰胃吻合，此後的 20 年應用較少，1967 年 Park 再次介紹了此手術，應用漸多，但是遠少於胰腸吻合，近年來地位逐漸提高。
優點主要為：1．胰腺與胃後壁緊貼，利於無張力吻合；2．胃壁厚軟，血運好，利於癒合；3．胃腔大，無胰腸套入式的困難；4．由於胃酸和缺乏腸激酶，胰酶不激活，對胰胃吻合口腐蝕作用小；5．可通過胃鏡觀察吻合口；6．無長的空腸襻，導致的牽拉撕裂作用。
其缺點是：從解剖和生理學上改變了胰腸間的正常順序，胰酶受胃酸的破壞影響其消化功能，胃算導致胰腺斷端的過度壞死，纖維化和胰管堵塞。
據報道，胰胃吻合和胰腸吻合胰瘺率無顯著性差異。
胰十二指腸切除術手術指征的進展
近年來，隨著胰頭十二指腸切除術技術的發展，安全性的提高，死亡率的下降，術式的切除範圍、吻合方式等問題已日趨規範化. 不僅得到了廣泛開展，而且出現了許多概念上的改變. 目前由於手術安全性得到提高，PD 的適應證已經放寬了許多，簡要介紹如下：
1．壺腹周圍癌，是胰頭十二指腸切除術比較經典的手術適應症。
2．慢性胰腺炎中有難治性疼痛，胰頭部腫塊伴膽、胰管擴張以及不能除外胰癌者正式列為 PD 的適應證。
3．十二指腸損傷有難以控制的胰腺出血或有十二指腸、壺腹及 / 或胰腺內段膽管損傷合併存在時須行 PD。
4．胰腺損傷行 PD 危險性極大, 死亡率高, 僅對胰頭廣泛碎裂傷合併十二指腸損傷的患者選擇 PD。
5．膽道惡性腫瘤包括膽囊癌和膽管癌。膽囊癌根據侵犯範圍的不同可採取從單純膽囊切除術到合併肝臟 - 胰十二指腸切除術（HPD）這樣的擴大根治手術，日本開展得較多。對於向下蔓延的肝門部膽管癌若累及胰腺也應行包括肝外膽管的根治性 PD。中、下段膽管癌目前最有效的治療仍是根治性的 PD。
6．胃結腸腫瘤侵及胰十二指腸區。
7．其他情況 胰頭部的少見腫瘤或疾病如：內分泌癌、黏液囊腺癌、漿液囊腺癌、胰頭部瀰漫性結石以及胰頭部的某些囊腫也可採用 PD 治療。難度最大的手術還是集中在心外科。建國之初，胃大部分切除都僅在北京上海大醫院開展；到現在很多縣醫院都能做，國內絕大部分三甲外科發展與國內超大醫院相比差距不算大。而時至今日只有心外科是國內平均水平最差的外科專科(沒有之一)，很多三甲醫院也開展不好心外科！主因就是難度大，成本高(包括很大的團隊人力成本)，利潤低。
國內大動脈轉位等特別複雜的先心能做好的不多，二尖瓣成形和主動脈瓣成形普遍水平不高，全主動脈弓置換術開展單位也很少。
成人最大的心外科手術就是:
一期做Bental+全主動脈弓置換，二期做胸腹主動脈置換能做的主刀國內不會到兩位數！
胸腹主動脈置換術介紹:
切口超過1米長:
要替換的胸腹主動脈分支很多，供應脊髓的肋間動脈，雙側腎動脈，腹腔干，腸系膜上和下動脈，雙側髂總動脈，至少做六個吻合口:
其中肋間動脈的吻合在1小時內完成才能保證大部分人不會因脊髓缺血時間過長而截癱，心外總是在與死神搶時間！
替換所使用的人造血管
患者在手術前隨時有可能動脈瘤或者夾層動脈瘤破裂死亡，術中血栓脫落易發腦梗，術後肺部感染腎功能受損容易發生，即使一切順利花費可能會大於30萬另外吐槽:腎移植簡單，心肺移植難度不大，心臟移植，肝移植要稍難一些但顯然和上面這個手術難度不在一個檔次
從業六年，不算長，但也見識不少手術。最貴的手術不敢說是什麼，不同的醫院，不同的國家，相同的手術費用都不一樣，即使同一家醫院，不同的患者由於術後恢復不同，未必手術費用一樣，但一般公認的普外科最貴的應該是肝移植術，因為本身肝源就要花很多錢，早已超出其他手術的總花費。
而難度方面，個人以為，任何標準化的手術都不可能是高難度手術。打個比方，很多人提到的胰腺手術。胰十二指腸切除術在腹部外科領域的確是因為其切除臟器多，重建複雜，牽扯重要大血管，術後併發症比率高而被認為是複雜的手術。但是手術難度需和主刀醫生個人的經驗和技術有一定關係，標準的胰十二指腸切除術對於專科化的醫院，特別胰腺外科專業的醫生，其算不上最大手術。業內早已有統計，年均開展不足20例胰十二指腸切除術的醫院與年均例數高於20例的醫院相比，患者術後併發症的比例和死亡率是顯著差異的，也就是說，完成該手術越多的醫生，其病人併發症率和死亡率越低。另外，不同亞專科的醫生，對於相同手術的手術難度的認識也不一樣。打個比方，胃癌侵犯胰腺不罕見，這種病人的處理就很棘手，如果胃癌有出血和梗阻，不得不同時切除胰腺的時候，對於一些專門搞胃腸外科的醫生，對於胰腺手術沒有太多經驗，可能就無法完成這樣的手術。
我覺得，難度最大的手術其實是那些手術前手術方案有很大未知性的手術，換句話說，就是外科醫師內心也不知道到底手術會做成什麼樣的手術。這種手術需要醫生具有全面的手術技術，強大的意志力和決斷能力。打個比方，複雜的甚至是多次複發的腹膜後腫瘤，手術中發現其牽扯腹腔多個臟器和大血管，如果決心切除，可能牽涉到多個臟器，甚至胰十二指腸切除術僅僅是整個手術的一部分而已，這種手術，我認為是非常複雜的。另外，多發傷的手術，由於其術前很大的不可預知性，我認為也是難度非常大的手術，多發傷由於損傷位置不同，往往牽涉多個器官系統，需要很多個科室一起手術，譬如常見的車禍傷，同時顱腦損傷、胸部損傷、腹部臟器損傷、骨折等等發生在一個患者身上是很常見的，這種情況下需要多個手術科室協同作戰，也需要麻醉科、重症監護的支持，這種手術考驗的是一個醫院的整體實力。
這個手術不知道貴不貴，但我看到還是覺得特別難。
Ps：前方高能，非醫慎入！暨濰坊89醫院以後，河南省人民醫院手外科團隊5組醫生，4組護士，3組麻醉師，20多個小時的傑作！向醫生致敬！
圖源見水印～侵刪～
很遺憾，在中國的醫療體制下，最難的手術並不一定有多貴。所以我先偏下題
前面不少人都提到了先天性心臟病領域，我正好是此專業的碩士研究生。所以忍不住來說兩句
"患者不會按照書本去生病」先天性心臟病領域特別完美的印證了這句話。心臟的胚胎髮育非常複雜，任何一個環節出問題會造成畸形，而且通常是多種畸形合併在一起。這就需要臨床大夫對心臟的胚胎髮育過程以及病理生理機制非常的了解，還要考慮到血流動力學因素，才能選擇合適的術式。所以先心病的手術很複雜 很多術式可以說是術者給患者重新縫了一個心臟！ 用「逆天」來形容，完全不為過。
我的導師，今年六十多歲，依然奮戰在臨床一線，因為他的經驗非常重要，很多問題沒有他解決不了。他可以說是我見過的唯一能稱得上偉人的人了
在國外，先天性心臟病手術應該屬於外科學上的明珠，但是在中國，可能一個動脈調轉手術費用還不如一個隆胸手術貴。
特別複雜的先心病，通常出現在經濟落後，醫療條件落後，沒有條件及時產檢的地區。所以很多，病人需要資助才能完成手術。在住院期間，我們也會幫病人節約和免去一部分醫療費用。所以綜合下來這樣一台，頂級的手術，基本不到10萬塊錢患者就出院了。
PS：
有人提到了心肺聯合移植，我雖然沒有上過，但是想冒昧的說一下 。心肺聯合移植一年也沒有幾台，主要的問題在於供體稀少 ，處理的難點在於術後的抗排異反應。至於手術，吻合幾個大血管的難度可能還不如心臟搭橋，吻合冠狀動脈。（4-0滑線vs8-0滑線 大家感受一下）而且既然是心肺聯合移植，就不用考慮患者肺動脈和心臟的匹配程度。相對於單純的心臟移植可能還要簡單一些。
這個問題其實不好回答，如果單論操作難度的話，牙科手術的操作難度最高，很多情況牙科手術是在顯微鏡下完成的，而且在狹小的空間內操作每分鐘轉速上萬轉的高速渦輪機，
有時因為空間狹小，需要通過口鏡反射來觀察操作，也就是你看到的動作和實際動作是相反的！想想吧這個難度。
（以上圖片出自Cohen"s Pathways of the Pulp)
還有因為很多時候牙科是局部麻醉手術，我們接受培訓的第一原則就是永遠要保持支點，患者有可能突然擺頭，低頭，抬頭，揚手阻擋你的動作，要保證牙醫的手穩定，隨著患者的的改變而改變而不傷到患者。
（圖片出自Jill Nield-Gehrig的Fundamentals of Periodontal Instrumentation)
有時操作需要椅旁要把直的鋼絲嚴絲合縫得彎製成這個樣子
（圖片出自Am J Orthod and Dentofacial Orthop, Nov. 2014, Vol 146(5)）
（這裡並沒有跑題，在美國牙醫最普遍的學位是DDS（Doctor of Dental Surgery),大多情況下牙科即外科。）
但是如果說整體手術難度就有區別了，很多情況下最主要的難度體現在手術風險上。牙科手術操作再困難也很少會因為手術而致命，整體難度反而下降不少。
所以一般來講，我也會認為像心血管手術，顱腦手術的難度最高，這裡面的小小失誤都可能是致命，甚至就讓患者直接死在台上。大夫承受的壓力更大，而且手術強度極高， 需要大夫聚精會神數個小時，這種難度是常人無法想像的。
也曾經上台跟過Whipple手術，的確相當複雜，非常累，關鍵最牛的是當時我們組上老大一天竟然可以排3-4台whipple，實在是佩服。
這也是為何外科醫生可不僅僅是手巧就能行的，信心，體力，關鍵時刻的決斷更加重要。
論價格，關節置換術、肝移植手術都很貴，美國肝移植手術基本都超過了20萬$。當然牙科的種植體手術也比較昂貴，美國每顆種植體手術一般都是超過$5,000。
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來來來，你們這些外科童鞋，手術動輒十幾個小時，又累又苦，看我在CCU輪轉收的這個（從入院到我拍照，中間只有不到三小時）
我同學協和醫院大夫做的，算嗎 ？
當然是器官移植了。
我見過最大的就是雙肺移植了，都不能用錢去衡量，這是可以顯示一個醫院技術水平的。
最貴不清楚，最難每個人都有把尺
雖然我沒上過30個小時的脊髓外科的手術台，但是脊髓神經外科的手術之長之難可謂獨領風騷，可以參見實習醫生格蕾的幾個案例。肝膽的也不遜色，上過不少台10個小時以上的Whipple，甚至腹腔鏡下whipple的我至今談肝膽尿血
既然題目是在心外區的，就談談心外吧，成人心外的手術其實都還好，主要是團隊合作難度，先天性心臟手術不少都是很接近神的領域的，就想像下在新生兒核桃大小的心臟和頭髮絲細的冠狀動脈上做手術吧。
個人覺得先心之最應該是Hypoplastic left heart syndrome（中文我猜叫發育不完全左心綜合症？）的一系列手術，就是說新生兒連左心室都沒有，需要依靠左右心的暫時通路對體循環進行灌注
這個病的手術幾十年來已經產生了一系列的發現和改革，大多需要極其複雜的多階段循環再造，其中最常見的是三階段Fontan
第一階段 Norwood手術
出生就要做，一般為六個小時，過程為把右心肺循環血分流到左心體循環，可以選擇著名的BT分流術連接肩胛下動脈和肺動脈，或者使用Sano分流直接連接右心室和肺動脈，然後使用靜脈補丁擴大主動脈
第二階段 Glenn手術
一般出生後四到六個月做，四個小時，主要是連接上腔靜脈至肺動脈，拆除BT分流，防止動脈高壓對肺循環的傷害
第三階段 Fontan手術
一般在2到3歲時做，五個小時，連接下腔靜脈至肺循環
這個套手術在大洋洲現役能獨立做的絕不超過10人，英國估計也不會超過20個，大洋洲接近三千萬人口，一年心外學徒只招三到四個，最多其中一個會做小兒心臟外科，可見做這種需要什麼樣的頂級精英，墨爾本把直達心外主治職位的這群住院醫生稱為「cream奶油」（浮在正常牛奶最上層的精英中的精英）
心外老闆經常說，他們開會經常是一個二十人的會議室，就是幾乎整個大洲所有的心外主任醫師了，不過正是因為人力資源如此缺少，才格外的累，一周心外主治工作100多小時極其正常，生病也只能硬上，因為可能一個州里都沒有可以替你的心外醫生了，更別說先心了
這就是接近神的領域的代價，能力越強，責任越大向死而生，搶救一個無望的病人的背後是挽救一個家庭。
以及，給領導人們做的那些，只許成功不許失敗的手術。
又及，醫者全力以赴，家屬過河拆橋，病人淪為魚肉的手術。
醫者付出了對生命的尊重，而難的是深不見底的人心。
成就一個醫生需要千百例的病人
而毀掉一個醫生，一個足以！
我覺得吧，神經外科和心臟外科的手術都是難度比較高的。根據我自己的專業知識背景，我覺得先天性心臟病的某些手術難度之高，全世界都沒幾個人能做好。比如 完全性大動脈轉位的，雙根部調轉術。還有肺動脈栓塞時進行的，肺動脈內膜剝脫術。
大概是這一個月鬧得滿城風雨的濰坊婦幼的「紗布門」手術吧。
本人身為濰坊醫學院的學生一直在關注這件事情。產婦一家至今還不出院，無良媒體至今沒有道歉。
說它難度大是因為傷了醫護的心，害了醫患的關係。一塊紗布，動用了這麼多力量，引來了這麼多關注，可是後患依舊在蔓延。
產婦的孩子已經在醫院度過了百天，我在等理想記發孩子在醫院度過一周歲生日的微博。
難度再大的手術關乎的是一條人命且有極大的機會挽救。可是人心傷了呢？醫生讀了這麼多年書不是為了讓患者家屬指著鼻子罵，也不是為了讓孩子家長拿著刀子捅，更不是為了按照百度介紹的方法治療，也不是為了被無良的記者扣各種莫須有的帽子！
但願此事能早日解決，濰坊醫學院的學生看著呢，全國的醫生看著呢。
前有李寶華醫生枉死，現有女醫生被捅，又逢產婦一家加山東生活幫記者作惡，沒來濰醫之前我從來沒覺著社會竟是這樣。
是該遺憾醫生行業的悲哀還是該慶幸自己不是臨床專業的學子？
校訓教導我們「樂道濟世」，卻沒預料到醫生的樂道被人譏諷，醫生的濟世比不上百度的一則廣告。
我還能說什麼？腦子裡想的是魯先生說的學醫救不了中國人。
似乎文末的一句話引來了種種不滿和誤解。
如果有什麼不妥當之處煩請見諒...
但不得不承認，醫患關係已經發展到一種很緊張的狀態...
中國的醫療放在世界上講也是非常厲害的。而且現在的政策使得看病越來越容易，可是醫患關係依舊是處於對立的局面。
當然更多的是患者及家屬對醫生的理解以及配合。種種溫暖的事情都讓我倍感舒心。
最難的手術肯定有幾個標準：
1、手術本身涉及維持生命的極重要臟器：心臟、大腦、肺；或者手術切除部位解剖結構複雜或易存在血管變異、血管及其他管道系統交織，極易造成大出血或副損傷：涉及肝門部及第二、三肝門解剖的肝臟手術；或手術範圍較大，涉及臟器較多：胰十二指腸切除術。
2、手術區域狹窄，手術解剖空間不足難以施展，或操作不便、發生意外後補救困難以至於難度徒增：肝尾狀葉切除、腔鏡下切肝、腔鏡下胰十二指腸切除、腔鏡下保脾胰腺體尾部切除等。
3、要求操作精細：複雜膽道手術、整形外科多皮瓣移植、小耳再造、斷指再植等。
4、各種移植：肝臟、心臟、肺、小腸、心肺聯合、肝腎聯合、胰腎聯合等。
5、各種中晚期腫瘤
6、病人自身情況太差、術前無法預知的情況，突發意外
#本人肝膽外科，所以肝膽內容較多
各科最難的手術見仁見智，但無外乎這幾個標準吧。
謝邀。。
這個只能說沒有最難只有更難，現在很多危重患者的手術都需要多科室聯合會診，術中也可能多手術連台。
在一般情況下，題主所謂最難最貴的手術應該是心臟外科手術和神經外科手術吧。為何把我的刪了
只跟過最長的一台是F4，一上午的時間
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