「乙肝發病者」與「乙肝病毒攜帶者」在傳染性上有區別嗎？

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問題來自於科學松鼠會的文章：http://songshuhui.net/archives/58768 里提到，

「大三陽」患者必須注意隔離，防止將自己身上的病毒傳染給別人

此說法包括了「乙肝病毒攜帶者」中的「大三陽」，認為其也有高傳染性，但是感覺上是政治不正確的。
來自官方的權威說法，《關於維護乙肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》，裡面只表明了「乙肝病毒攜帶者」日常生活不具有傳染性，並沒有提及「乙肝發病者」的情況。
此外，在其它地方包括知乎站內搜到的各種答案里各種說法都有，包括認為「乙肝發病者」與「乙肝病毒攜帶者」一樣傳染性很低的，但是我不確定這是否是誤讀，是否低估了「乙肝發病者」的傳染性。

因此，我的問題在於：
一、與乙肝病毒相關的人群中，其傳染性最嚴重能達到什麼程度？
二、如果乙肝病毒的傳染性有高低之分，那其嚴重性的分界點在何處？是「乙肝發病者」與「乙肝病毒攜帶者」的區別嗎？

謝邀。

從享譽乙肝大國的科普網站文章衍生的問題，實在需要認真準備一下。雖然早知道文章中一些提法不精確，不準確，很多名詞也已經被專業人士淘汰了。

這個問題有兩個需要重點釐清的地方：
1.乙肝傳染能力從哪裡來？
如果各種條件都相同，病毒毒力一樣，傳染條件一樣，那麼最重要的就是濃度。在人體，就是血液中的病毒拷貝數，就是血HBV DNA值。這個值越高，傳染力就越強。想知道傳染力，測它就可以了。

2.什麼是發病？什麼是攜帶？
對於患者本人，影響肝功能，出現肝硬化，出現肝癌等等，都是發病。這裡我們姑且按照人民群眾的意願把有肝功能損害叫「發病」。
這樣，沒有「發病」，又受到感染的人，就可以叫「攜帶」，但這個不是一個準確的概念。

現在我們還需要搞清楚另外一個文章中沒有提過的問題。
3.乙肝病毒是什麼傷害人體的？
大多數病毒都不直接損傷人體細胞，因為它需要細胞功能來複制。損傷人體細胞的是免疫系統。如果免疫系統能夠識別含有病毒的細胞，就通過破壞細胞來中斷病毒複製。肝細胞破壞的多了，就出現肝功能損害；有病毒的肝細胞都消滅完了，病毒也就清除了。但是乙肝病毒很特別，人體可以完全清除它，也可以完全不管它，更可以既不是管也不是不管。
最後一點是回答現在這個問題的關鍵。

慢性乙肝感染應當分為四個情況：免疫耐受，免疫活躍，再次活躍，不活躍攜帶（醫學概念，不是上面的那個）。
四種情況的血清學和病毒學數據列個表：

看官，
前兩行就是「大三陽」喲！DNA最高的是沒有「發病」的喲！
後兩行是「小三陽」喲！DNA可以趕上「大三陽」的喲！

多年以前就有專業委員會纂文要求廢除「三陽」的說法，因為對臨床毫無指導意義，只能混淆視聽，可惜小廣告，牛皮癬，深夜節目實在太強大嘞！人民群眾還是喜聞樂見這種「醫學上俗稱」的~~~balabala，連很多醫生都給繞的頭暈~~~

這次都給我記住嘍，不許說什麼「大小三陽」！少給我說什麼「醫學上俗稱」，壓根就不應該有這種說法！要知道感染性，就去測DNA。

（數據取自專業書籍，無授權，勿轉載！）

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2015.4.30 補充圖表出處：
Lawrence S. Friedman Md Emmet B. Keeffe Md. Handbook of Liver Disease. Saunders, 2011.8. P54.
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2015.5.1 對挖墳隊的幾點統一回復
1 關於「轉陰」
慢性乙肝患者每年都有一小部分會「轉陰」，但沒有多少證據能證明是不是藥物治療的結果。因此「三陽」從來都不是正規醫院治療的目標，控制肝酶才是。

2 關於「傳染性」
這個問題本身是是錯誤的。不能根據傳染性的「大小」決定預防方式，而只能根據可能的接觸方式。但是最根本的是疫苗接種。乙型肝炎已經是計劃免疫項目，因此新一代大可不必操心，國家已經替你操心了。同時國家也規定不得在任何情況下對乙肝患者區別對待，要求患者自我隔離是五行缺德的表現。

昨天去醫院，醫生跟我說了句話：你對別人危害越大，對自己就越安全。
DNA數量越高，傳染的可能性就越大。同時，如果肝功能正常，說明是免疫耐受，自身免疫系統與病毒和平共處。如果免疫系統被激活了，身體就會清除含有病毒的人體細胞，這樣就對肝臟造成損傷了。這是一對矛盾的存在。
病毒本身不會對肝臟造成傷害，真正能直接造成傷害的是免疫系統的激活。
所以很多時候大三陽病毒很高，但是肝功能正常，醫生是不建議治療的。此時免疫系統和病毒處於平衡狀態，治療的話會打破這個平衡。

請參考維基百科乙型肝炎詞條乙型肝炎乙型肝炎病毒

第一個問題：與乙肝病毒相關的人群中，其傳染性最嚴重能達到什麼程度？
答：乙肝病毒傳染源包括：血液、精液、陰道分泌液。能夠通過血液、傷口、粘膜接觸到攜帶HBV的血液、精液、陰道分泌液都可能被傳染乙肝。另外HBV不能通過消化道被傳染（除非有傷口）故存在乙肝歧視。

題主可能是想知道具體接觸多少量的血液會被傳染乙肝吧？這個層次的答不上來了。。。

第二個問題：如果乙肝病毒的傳染性有高低之分，那其嚴重性的分界點在何處？是「乙肝發病者」與「乙肝病毒攜帶者」的區別嗎？
答：傳染性沒有高低之分。不管是「正在發病」還是「不發病只攜帶」的患者體內都有HBV，只是病毒載量高低不同。（其實實際情況不是這樣非此即彼的，都存在特例，但是一個事實就是不能完全清除人體內的HBV）。

乙肝是個社會問題，我們中國人對食品安全與健康的看法，是恐懼。那種真不計較你有乙肝的人，除了父母兄弟之外，就是那些不知道你有這個情況的人。我為了和朋友交往下去，不得不把這個情況隱藏。我得了結石住院，他們一大幫人來醫院看望我，檢查腎的發現是多嚢腎，醫生說可能只能活50歲，他們安慰我，我很感動。我現在天天和他們一起就餐，我能說我是乙肝攜帶者嗎？我不敢，我怕失去朋友。乙肝真不傳染嗎？傳染，我就傳給了前女友。2000年左右，招工體檢對我來說就是一個天大的坎？我想每個有相同的經歷的人都會明白，在當時技能不足的時候，找工作只有一個標準：哪家不體檢，哪家可以代檢。管你有什麼高大理想，職業規劃，通通狗屁！

不是醫生，只是一名病人的通俗理解...
第一，乙肝的傳染性強和弱，取決於身體血液中的病毒載量，也就是HBV-DNA數量！其實，有時候發病的人，因為有自身免疫力和藥物的壓制，他們的身體病毒載量一般比攜帶者要底很多，相應的傳染性也低很多！
第二，分界點就在於身體本身是否對於乙肝病毒耐受，也就是免疫力不攻擊HBV病毒，這樣，你的肝細胞就不會受到傷害！原因是現在的醫學界比較公認的是，乙肝病毒本身並不會直接攻擊肝臟，引起肝臟損傷的是免疫力在攻擊、清除乙肝病毒的時候順便會把肝細胞也攻擊(HBV病毒寄宿在肝細胞核內)這樣就發生肝炎了，也就是發病了，嚴重了！當你的免疫力開始識別病毒的時候你也就不是傳統意義上的攜帶者了！
延伸一點，一般來說肝炎病人發病都是在青壯年時期，因為此時人體的免疫力比較成熟全面。兒童時期，有時候病毒載量很高，但是肝臟，卻很健康，也就是免疫耐受！所以，一般乙肝都是母嬰和兒童時期感染的，成年人因為免疫系統比較成熟，即使感染了乙肝病毒也會在你不知道的情況下清楚，除非你當時免疫力比較低，才會感染成功！這種成功率我記的資料顯示只有百分之十。即使你感染成功，因為有完善免疫力答應，一般會表現為急性乙肝，轉為慢性乙肝的幾率為百分之五！
最後，說說治療吧，抗病毒！現在一線抗病毒藥物恩替卡韋耐葯率很低，而且一般幾個月就可以把病毒抑制在檢測值以下...這樣沒有什麼病毒，你的肝寶寶當然會健康慢慢起來！也就沒有什麼傳染性了！

1、傳染性最嚴重程度

這個問題沒有絕對的，只有相對，同意高票答案，不管是乙肝發病者還是乙肝病毒攜帶者，評估其傳染性大小的唯一依據就是血液病毒濃度，通過檢測HBV-DNA熒光定量可得出結論，可看出傳染性大小，複製低於正常值基本無傳染性，除了血液直接接觸，其他途徑基本上不會發生傳染；如果病毒量在6-8次方，體液（唾液、汗液、精液等）也可能發生傳染。

2、傳染性嚴重的臨界點

上面說到，傳染性大小和體內的病毒濃度有關，那麼你也可以認為臨界點就是病毒正常值以上或以下，當然這個是不準確的，姑且這麼去理解，傳染性大小和是否發病、是否是乙肝攜帶都無直接關係，首查病毒DNA定量可確認。

3、乙肝發病者和乙肝攜帶者的區別

乙肝發病者其實是比較接地氣的說法，乙肝病毒在肝細胞內長期存在，是可以和體內的免疫細胞和平共處的，在和平共處期間，對身體沒有任何危害也不影響生活，這個階段稱為乙肝病毒攜帶；但是如果免疫系統識別到肝細胞中的病毒，就會主動進行免疫清除，把含有病毒的肝細胞全部殺死，肝細胞內的酶類物質流入血液，血檢檢測肝酶升高，這個情況下稱之為發病，簡單來講，發病其實是免疫系統已經可以識別病毒了，開始清除病毒的階段。

乙肝發病者和乙肝病毒攜帶者是不同的概念。參考：百度百科乙肝病毒攜帶者而乙肝發病者則不是，乙肝發病這應該屬於乙肝的發病階段，出現病毒的複製、活動、轉移等，如何才徹底治癒乙肝成為目前的主要問題，因此我建議晶體這些因素
　　年齡因素。兒童、青少年感染乙肝病毒後，主要是乙肝病毒攜帶狀態。隨著年齡的增加，體內的免疫功能有所改變，從免疫耐受過度到免疫清除，引起肝細胞的損傷。
　　濫用藥物。乙肝病毒攜帶者到處求醫，聽信所謂的偏方秘方，盲目服藥，增加肝臟負擔，甚至損害肝臟，這是臨床乙肝病毒攜帶者發病原因中最常見的。
　　心理因素。乙肝病毒攜帶者由於長期攜帶乙肝病毒，一旦觸景生情想起自己患有乙肝，想到黃疸、腹水、肝癌等可怕的結局時，乙肝病毒攜帶者心理壓力驟然增加。
　　過度勞累。日常緊張的工作，繁忙的生活，常使乙肝病毒攜帶者疲憊不堪，導致乙肝病毒攜帶者抵抗力下降，從而導致病情複發。
　　飲食因素。生活中乙肝病毒攜帶者暴飲暴食，喝酒吸煙，吃油膩、刺激性、霉變食物，盲目進補，都會加重肝臟負擔，導致病情惡化。

現有臨床研究的證據表明：1、ALT正常或者輕度升高的患者對抗病毒治療反應差，治療後出現抗體概率低，年輕患者建議半年隨訪複查，有一定自然轉陰率，經濟上不考慮抗病毒治療（因為要持續幾十年且效果不肯定還可能耐葯導致以後無葯可用），超過50歲病毒載量高的患者可以考慮抗病毒治療，降低肝癌風險。2、E抗原陽性不能從事頻繁血液暴露風險的職業如牙醫，已從事的要密切監測病毒載量，必要時抗病毒治療，高的時候要歇業（保護他人），太麻煩所以不推薦從事這種職業。3、大小三陽結婚生子無問題，妻子最好找有抗體的，圍產期保護抗體強化注射，生出寶寶後，陽性爸媽不要嘴對嘴餵養或親密餵養，寶寶保證健健康康，家庭和睦，千萬記得提早諮詢醫生提早預防。4、在肝功正常或輕度異常的高病毒載量病人中，肝活檢的重要性，如果活檢有肝細胞炎症或纖維化可以考慮抗病毒治療。

一句話，不看「炎」還是「攜帶」，只看患者的血清病毒量，即HBV DNA數量。另外一點是病毒有無變異、何種變異、該變異病毒的病毒量，這個是小影響

都是長篇大論……簡單來說患者和攜帶者傳染上無區別.主要看你的病毒dna量.高的話感染幾率大一些.低就小一些.僅此而已. 嚴重程度在於患者免疫系統一直攻擊病毒幹細胞，如不介入治療會造成肝炎，嚴重就是肝硬化在嚴重肝癌.患者可能病毒量不會比穩定的大三攜帶高. 你這個傳染性最嚴重能到什麼程度問的真是很尷尬.最嚴重就是你的血和別人的血進行「交換」，然後被感染者抵抗入侵失敗，被感染變成攜帶者... 對於成人來說這個可能性很小.一般會被免疫系統識別並清除.

當我在知乎上看到這種說法的作者，我都疑惑了。。。請問這位作者這種說法是否科學？

一般來說不會有人直接去檢測DNA，檢測它的前提就是你的兩對半，也就是上圖出了問題。。。。
同意高票答案，DNA檢測主要目的在檢測病毒複製的活躍程度，也就是你的傳染力。
如果你DNA在正常範圍內，也並不表示你沒有傳染的可能性，只是你的免疫系統的防守打擊力度能夠平衡掉病毒的攻擊力。
一般乙肝檢測是定性，就是陰性陽性，很多大的三甲醫院開始定量檢測。如果定性檢測是陽性，那麼該物質的濃度一定不會低，檢測是大概都用不到50微升，當然除外誤診啥啥。。。