外科醫生如何鍛煉手術操作技能？

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外科醫生是怎樣一步步走出書本、理論而信心滿滿地在活人身上動刀子的？會拿很多動物練手嗎？醫院會有系統的訓練嗎？會做些關於手指靈活度、腕力之類的專項練習嗎？

技術就不講解了，網上視頻，書上到處都是，講一點個人的心得吧，因為答主醫學院畢業才第二年，僅有極少量基本手術主刀經驗，所以也就講點基本的縫合、打結，拋磚引玉

這兩種技術學習的要點有三個

1. 最重要的是對於組織的尊重，就是要小心的對待縫合或者打結的組織，這一點不管在哪個專科都是衡量一個外科醫生技術好不好，細不細膩的標準，在我工作過的心外和血管外更是特別重要，一不小心扯壞一個小血管要補上半天，還容易造成血管栓塞

2. 結的牢固程度

3. 美觀程度、組織對合程度

打結

打結的話個人強烈推薦使用強生Ethicon的Vicryl plus兩個0沒有針頭的，一包五條70公分的，比較常見的長度，摩擦力比較大，也就是說，如果你打的不好，就很容易造成牽拉，特別考驗人，這也是英國皇家外科學院外科基本技術課程推薦使用的打結材料

我個人對於打結的練習心得就是把結打在一個杯子的把手上，練習原位打結，一開始杯子會一直移動，象徵著對於組織的牽拉，你可以先把杯子倒滿水固定杯子，然後練習，慢慢的倒越來越少的水，換更輕的杯子。

縫合

縫合的話我個人推薦要熟練掌握最少三種線的特性

一是Monofilament種類的，血管外科和皮膚縫合的Prolene，或者是腹部關閉，腸吻合使用的PDS

二是深部可吸收的Vicryl

三是國外用的比較多的表皮皮內縫合的Monocryl

這三種線是最常見的線種，感受也各不相同，需要非常了解什麼時候該用，怎麼用，用多少尺寸的。尼龍和絲綢線現在已經在國外比較少使用了，但是比較便宜，可以用來練習

練習打結縫合一定要好好練，對著教材，一定要有一個好的老師教你正確的方法，見過國內挺多幾個年長的醫生很多基本技術做的都是錯的，千萬不能學這樣的老師的技術，如果你的老師的切口疝氣、感染、吻合漏的病人好像很多，最好還是不要跟他學東西

練習材料

個人覺得豬肉和香蕉都不太好，豬肉太強韌了，會造成組織太強韌的錯覺，而且不知道為什麼至少豬手部分真皮層總是有點薄，香蕉太軟了，一拉就撕裂了。不管是香蕉還是豬肉都不是特別乾淨，扔了又可惜，吃了又噁心，我個人不是特別推薦

我的主治推薦的是使用敷貼貼在泡沫塑料上製作練習材料

如果你想強韌一點的皮膚，可以使用DuoDerm敷貼

軟一點的使用Comfeel敷貼，據說這個可以教會你如何尊重組織，個人水平還沒有到可以理解這一層的感受

皮內縫合的練慣用品推薦Aquacel敷貼，厚度手感都是正正好好，感受極其接近皮膚

心得

1. 磨刀不誤砍柴工，做一次對的方法好過千次錯的方法，先對，再快

2. 單手結如果你是右撇子一定要用左手打（我見過國內幾乎所有外科醫生還有國外老一輩的幾乎都是用右手打的），一開始會比較痛苦，但是打熟練了你就知道右手縫，左手打結，器械不用換手的速度了。左撇子反之。左右都行那更好

3. 不要自以為自己水平很好，速度很快，基本功很紮實，天賦很好。都是幻覺。

4. 鑷子技術很重要！

5. 不要妄想連豬蹄上都沒有練好就想去人身上練好。如果你在家裡100%可控的情況下都縫不好，想在麻醉師催著關創口，護士催著點器械大家都想早下班的壓力下，戴著沾著血粘粘滑滑的手套的想做好基本是痴人說夢。

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發一個國外外科醫生人手一本的Ethicon的縫合手冊，以防牆外，兩個來源，英文

http://surgsoc.org.au/wp-content/uploads/2014/03/Ethicon-Knot-Tying-Manual.pdf

http://www.uphs.upenn.edu/surgery/Education/facilities/measey/Wound_Closure_Manual.pdf

最後發一個英國皇家外科學院基本外科技術課程的網址

Event Entry | The Royal College of Surgeons of Edinburgh

這個課程現在在澳洲和英國外科都是進入正式訓練前必修的，兩天的課程，是基本技術的世界金標準，在英國、澳洲各地，泰國，香港都有，個人覺得非常有裨益，個人也希望有時間的話把他們的視頻，訓練手冊翻譯成中文

本文非軟文，和以上商家、學院無利益相關

外科醫生平時怎麼練習動手能力啊

從醫學生開始

打結就是必修課啊

這是外科醫生的基本功啊

只要有線，隨時隨地都可以練習

就像這幅圖一樣，哈哈哈

曾經，我的床頭密密麻麻全是打結的線

好像當年畢業考試，一分鐘要打100個結還是多少，記不清楚了

要想成為一個優秀的外科醫生

就要利用生活中的點點滴滴時間

吃飯的時候也可以練習哦

使用棉簽吃飯

神經外科醫生拿「挖耳勺」練習剝生雞蛋

給縫和葡萄皮

大家可以拿一個生雞蛋和葡萄感受一下

在家做飯的時候也可以練習切豬肉

切豆腐

切白紙

據說裘法祖老先生是想切幾張切幾張

還要參加各種培訓班

還要進練功房

手外科縫合用的針3毫米長，僅有1/5頭髮絲粗細，而要縫合的小兒小手指血管直徑僅有0.3毫米，手術動輒就得十幾個小時……手外科醫生既要有繡花姑娘的心靈手巧，更要有馬拉松運動員的毅力。

。在瀋陽醫學院奉天醫院，每名新入職的醫生都得經過「練功密室」的「魔鬼訓練」才能上台手術。每名新醫生要做10隻白鼠的尾部小血管吻合，並且通過率達到95%以上才算合格，加上外科臨床基礎訓練，一名能夠進行手外科操作的醫生基本要經過近兩年的「魔鬼訓練」。

　　記者粗略算了一下，每隻白鼠10厘米長的尾巴上都要做50-60段小血管縫合，而每次縫合都要圍著小血管壁縫合8針左右。也就是說，一隻白鼠的尾巴上就要下400多針。如果縫合不熟練，要縫合到500多針。10隻白鼠下來，那可就是近5000針!這些練習都是在工作之餘進行，為了早點從「練功密室」里「出關」，年輕的醫生每天天一亮就趕到實驗室里「佔地盤」，剛開始，很多醫生10分鐘才能縫合一個吻合口，要20多個小時才能完成一條白鼠尾巴的血管吻合，經常要練到下半夜。

當然了，光練手是不夠了

不懂這些，別人只會嘲笑你是一個開刀匠，不是一個外科醫生

說那麼多，複製那麼多圖片

只是想告訴大家，一個外科醫生的成長是多麼不容易

尤其是培養一個能夠獨立完成手術的外科主刀醫生是多麼不容易

請愛護和珍惜他們

練手20年，毀手只需要幾分鐘

我這種就是半途而廢的，哎

跑去麗江開客棧

答案傳送門https://www.zhihu.com/question/19867632/answer/101673087?group_id=861186082128150528

看了高票的外國醫生的回答，我這個中國醫生感覺自己好low噢，哈哈，不過好幾個材料都沒聽過倒是真的。
外科醫生怎麼提高自己的技術，上面很多人講了一些理論和實踐的知識，在此不贅述，下面我就談談我個人的經歷吧，這樣可能比較生動具體點，也比較有參考意義。
考完研選了老闆，老闆第一時間把我拉到臨床上，當時對臨床生活是相當期待的，先跟著師兄混了兩個星期就開始獨立管床。第一次上的手術就是一台長達十個小時的肝門部膽管癌根治術（實習的時候只是看過手術），我天真的以為可能先讓我上個闌尾啊、膽囊啊、這樣的小手術緩衝一下呢，結果第一次上台就從早上干到晚上，原因是第一：老闆怎麼會收闌尾、膽囊病人，第二：老闆缺個拉鉤的。幹完之後留下我跟主治關肚子收尾，然後主治就罵了我一個多小時，原因是第一：我確實什麼都做不好，手有點抖，不會暴露，打不好節，注意力還不集中。第二：主治幹了一天，累了也餓了，還剛好碰到我了。雖然被罵的很慘，但是畢竟是自己的原因，有委屈，但是有拖拖拉拉把事情做完了，回到病房收了兩個病人，寫了四個人的病歷，然後就沒心沒肺的值班室睡過去了。起初的熱情是徹底的沒有了，但是還是有羞恥心的，第二天上台，給個男病人導尿，又被主治干一頓，原話是：外科醫生都像你這麼磨磨蹭蹭，還開什麼刀，你看看都幾點了。心有點累，但是上台之後開始注意看他們的操作，各種器械的使用的方法，各種絲線的使用部位和方法，然而並沒什麼卵用，下了檯子就完全忘了，我想這一定是理論知識不足的原因，回到宿舍就去淘寶上買了一套外科器械和一本外科基礎的書，然後開始在宿舍縫柚子縫香蕉，那段時間最大的一筆花費就是買香蕉和柚子，香蕉吃太多困擾很久的便秘都好了。也認認真真看了書，然而並沒有什麼卵用，跟住院總開急診因為各種問題被嫌棄，最後住院總看我一生也不吭，估計也覺得有點可憐，給了一個賞賜性縫皮，心中大喜，我那麼多香蕉柚子沒有白吃，練了一個月的縫合終於派上了用場，然而接下來的場面有多尷尬是我始料未及的，香蕉皮、柚子皮跟人皮的差異比我的臉皮跟吳彥祖的臉皮之間的差異還要大，在幾個護士和住院總嫌棄的眼神下我打出了GG，住院總說還是我來吧，姑娘們還要下班呢。。。就這樣，接下來的幾個月我再也沒吃過香蕉和柚子了。
以為我會就此消沉么，當然不會，畢竟臉皮很厚，沒有好機會製造機會也得上，第一次跟脾氣好的副主任上台，裝出遊刃有餘的樣子，到關肚子的時候對副主任說：主任你先下去吃飯吧，下面的交給我們就行了。因為台上還有個本院的低年資醫生，主任放心的下去了，然後跟低年資醫生商量好，縫皮交給我，然後又一次在眾人的注視下我慢慢弄了起來，這次比上次好了很多，也不知道為什麼，雖然縫的不好看，但是基本完成了任務，從此以後只要是那個主任的手術我都願意上，因為可以練那麼一練，
慢慢的縫皮我可以縫的很漂亮了，慢慢的我會深部打結了，被罵過幾次之後，知道了每種手術的暴露方法和注意點了，也經常充當一助勉強應付一些所謂的大手術了，就這樣潛移默化當中我從一個小白變成了老司機，我甚至都沒法察覺自己的這種變化，直到有一天我一邊開刀一邊調戲旁邊的老護士的時候我才意識到我真的變了。
臨床上的事情太多，沒有多少時間看書，也不會有閑心去找什麼豬皮豬肝來練習，我就在手術台上慢慢汲取一些我需要的東西，被罵一次記不住，那就來兩次，被罵兩次還記不住那就是你的問題了。適時的主動找機會，我的經驗是理論再好不動手都是一場空，一個外科醫生你成長最快的地方就是手術台，就像一個軍人成長最快的地方就是戰場一樣。你再台下練得再多都不一定有多大作用，每一台手術你就能學到很多，比你看書效果好的多。手術台上遇到的問題才是真正的問題，所以平時再悶的人手術台上也得厚著臉皮提問，手術台的解惑你一輩子都忘不了。
熟能生巧，勤能補拙，在我看來醫生就是這麼個介於科學家和匠人之間的角色，但外科醫生更偏向於匠人，知識更新的沒那麼快，一把刀在你手中能玩出什麼花樣來全靠一點點的積累和突破，所以我們主任一把年紀了還整天冒出來那麼句話：哎呀，那台手術做的還不夠漂亮，下次要注意了。。。

首先，外科所有的手術操作的基礎都是建立在對於局部解剖層次、組織結構的清晰認識上的，要從手術操作技巧開始談起，第一個要學好的就是系統解剖和局部解剖，否則，即使打結、縫合、切開再熟練，也只是紙上談兵，事倍功半。
第二，切開，縫合，打結都是傳統開腹手術的基礎動作，這些基本的要求就是手要穩。
切開（尤其是劃皮）需要的是穩定持續的用力，可以多在豬皮上面試試，看看外科手術基本操作的書籍基本上住院醫師都能夠划出比較完美的切口，當然，切口對於手術暴露是否充分，需不需要延長切口，這些還是需要經驗的積累和對解剖的了解。
縫合，縫合是非常基礎的外科技術，外科縫合和縫衣服不一樣，要求解剖層次對合整齊，針距和間距整齊劃一，這樣縫出來的組織就非常乾淨利落。同時，縫合的組織不同，對於操作的技術要求也不甚相同。例如對於普外科而言，最基礎的就是從實習開始就練習的縫皮，至今感覺最和人皮感覺類似的還是豬皮，縫合最重要的還是針距和間距需要整齊劃一，這樣組織受力均勻，可以消滅皮下死腔。以後年資比較高了可以開始關閉腹膜，腹部的筋膜等等，但是最基本的還是針距和間距，要做好這些，熟練地練習和對解剖層次的了解必不可少。對於更加高級的縫合技巧，縫合血管、腱膜等等，可以在以後慢慢練習。美容縫合例如皮內縫合的原理也類似於此。
打結，打結分很多種節，外科結和方結的打發就有左手、右手、雙手，還有連續3~4個套結的打結方法。打結的關鍵就是受力要均勻，結打到組織以後不能夠鬆脫，腹腔內組織上打結時不能夠用力牽拉組織等等，這些可以用@海螺樂樂的方法在豆腐上打結練習，或者香蕉皮等這些非常柔軟的組織上來練習正確的牽拉力度。皮膚上打結可以使用豬皮來練習。總之縫合打結是不可分離的兩個步驟。
第三，目前出現了很多新技術，例如腹腔鏡等，腔鏡下的縫合打結較之開腹手術完全不同，但是科技發展了，腔鏡下練習的模型非常多，可以通過模型練習。
外科的基礎練習好並不難，需要的就是熟能生巧。

15年前，在我參加一次住院醫生培訓的時候，美國醫生的一個問題難倒了大家：「作為一名外科醫生，最重要的素質是什麼？」

開刀技術？嗯，很重要。但，不是最重要。

非常慚愧，我們的醫學院從來沒有就這問題認認真真地教給學生，也沒有這方面的好教材。

我是在工作以後才慢慢體會出一些東西，觀念也在不斷變化中。

通過國家的各種考試，拿到執業證書，就可以使你成為一個「合格」的外科醫生。

是否能成為優秀的外科醫生，則是另外一回事。

首先，優秀的外科醫生應該具有卓越的判斷力。——Judgement

過去讚譽某某外科專家是「一把刀」「神刀」，現代醫學聽來已經是諷刺語了。

外科操作技巧固然重要，但臨床思維更為重要。

這如同打一場戰爭，戰略先於戰術。

外科操作的培養相對較為容易。

比方醫院旁邊修自行車的攤主，如果我教他做幾個月的闌尾切除手術，他的開刀速度和技巧可能會超過許多外科專家（手巧唄）。

但是，他不能成為醫生。

因為他不會判斷是否是闌尾炎，穿孔的闌尾如何處理,如何對付併發症等等。也就是說，缺乏臨床思維。

而思維的培養除了先天的因素以外，還有後天的經歷和自身努力有關。

良好的判斷力就是思維的一種。

對於外科醫生來講是至關重要的，如：手術做還是不做；要做，要選擇什麼方式；對病人利弊孰大。

曾經有「快刀手」切錯了器官，手比腦快，追悔莫及。個別「一把刀」醫生動手術可以短時間結束，但病人的生命也很快結束。

這些，都是沉痛的教訓。

和培養良好的判斷力相比，學習單純的手術技巧則要容易得多。

何為外科醫生特質？「阿波羅的大腦，獅的雄心，鷹的利眼和女人的巧手」，永遠記住大腦和雄心一直排在利眼和巧手之前，技巧是最容易習得的，而對於疾病的判斷，手術方案的選擇，走上手術台的勇氣，手術中的鎮定，把控全局的能力，更是彰顯外科大夫的實力。打結速度慢並不說明手術做的差，打的結牢固才有用，最終手術的結果是唯一指標。

但真正的方法無非一個：重複就是力量。沒有足夠手術量的外科醫生無論再怎麼吹也沒有用。

我不認為在動物身上做練習會對你提高臨床本領能有本質性的貢獻，縫豬皮和縫人皮能一樣嗎？做小鼠手術和做人的手術你的心態能一樣嗎？外科是醫學中最古老的，而且我不認為這裡的成長過程和千年前有何不同，有經驗的人帶著少經驗的人做，慢慢成長，技巧更是在常年累月的訓練中習得，發現和進步。

只有不斷地走上手術台，從3助，2助，1助到主刀，在手術台上，不斷地重複，做手術應該變得和呼吸一樣平常，這些是需要你在手術台上積累的。你想做好，手術室幾乎就是你家。

在手術台被主任罵哭，被老大轟下手術台，這更是必經之路，你幾乎所有的外科能力都在手術台上習得。當外科醫生不可能不犯錯誤，要想成為真正出色的外科醫生，手上不死幾個患者只能說明你做的病人還不夠多。但每一次錯誤都會讓你有更深刻的記憶，確保不要再犯。心寒氣短時，外科醫生的雄心讓你重新站在手術台上。在外科，這裡永遠是強者世界。

就像《霸王別姬》里，那些「角兒」的成長如此殘酷，外科醫生的成長同樣從來沒變過。

順帶說一句其他的，

知道這個大夫嗎？

天野篤，之前給日本天皇做冠脈旁路移植術的大夫，

並非來自東京大學，畢業於一所私立大學就職於私立醫院，這樣的簡歷在日本醫療界根本毫不起眼。

但天野篤每年做五百床冠動脈搭橋手術手術（業內的平均水平也不過是 60 床），自成為了執刀醫師以來，他已經完成了 6000 床以上的手術，他每天都要做兩床手術，每周只休息半天，一周有六天要睡在醫院裡面。他經手的手術有讓人詫異的 98% 的成功率。

臨床技巧就是這樣得到的。

這裡有之前知乎日報有這個大夫的報道：從一個「廢柴」醫學生，變身為天皇做心臟手術的大師

還有這個大夫

幕內雅敏

在普外領域應該是無人不知，也是一位臨床狂人，基本每天都在手術台上度過，上千例手術的積累，從錯誤失敗中成長，「才能自會在靜默中形成」，當擁有這些積累後才能創造了如此之多肝臟外科的多項奇蹟。

這裡有個介紹視頻

365日24時間、醫者であれ」外科醫?幕內雅敏

再提一個並非醫生的人

小野二郎

我們了解他基本是從紀錄片《壽司之神》，他一輩子就專註干一件事：做壽司。小野二郎連做夢的時候都在做壽司，他已經91歲高齡，依然在執著做壽司。

「一旦你決定好職業，你必須全心投入工作之中，你必須愛自己的工作，千萬不要有怨言，你必須窮盡一生磨練技能，這就是成功的秘訣。」

這裡有紀錄片

壽司之神(上)

壽司之神(下)

這就是偉大的匠人精神或者說職人精神（the spirit of shokunin)，外科醫生能成為一名醫匠已經非常不得了了，遠比那些所謂的醫學家值得崇敬得多。

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更多內容，將在微信公眾號：pianjianzhiren（偏見職人）

外科技能貫穿外科醫生整個職業生涯，很大程度上決定外科醫生是否出色。從剛入臨床中最基本的打結縫合到後面的專科手術中的特殊技巧，每個階段都有側重去學習的技能。樓上諸位老師就各個方面也講的甚是詳細。

只是個人認為，單純以技能上的東西而言，孰能生巧，看多了，熟悉解剖，多練練手，多向他人學習，自己用點心去摸索一下，想必不難提高。你看哪個手術量大又肯用心的醫生技能會差的？但我鮮少看到手術量小的醫生能將手術技能發揮的極為出色。

以前自己也覺得外科嘛，技能比啥都重要，但隨著自己的折折騰騰，以及和各個外科科室的老師聊天中，發現不是這樣的，臨床理念和臨床思維比臨床技能重要太多了。技能是死東西，多練習就好提高，但理念和思維卻是需要你緊跟前沿、終生學習、回顧，總結、聯繫，然後用於指導臨床技能。而正是這些理念的差異，才導致學科中各個流派形成，相互思維的碰撞，在一次次的會議中各訴觀點，然後大家共同總結，分析，取精華，去糟粕，形成最新具有指導性的治療（包括藥物或手術治療），推動整個學科的發展。

就以我自己專業胃腸而言，比方說胃癌，手術該不該做，要做的話選什麼術式最佳，病人的情況能耐受怎麼的手術，什麼樣的治療對病人預後最好，這些往往比單純開刀更重要，而且細節上也一直在更新。

從早期的單純胃大部切除，到後面實行清掃淋巴結，再到細分胃竇胃體賁門各個分區淋巴結清掃範圍的不同；而後微創的發展，腹腔鏡，3D，機器人手術的快速成熟，到現在精準醫療理念的提出；還有配合各種更新迭代的化療，生物治療等，每一次都是一種新理念的產生與舊理念的衝突，然後新理念逐漸佔據上風，用於臨床，不斷發展、成熟，淘汰原來的舊理念的，到後面逐漸被下一個更新的理念淘汰。一步一個台階，讓病人的生存率及生活質量越來越高。

個人淺見，這些東西比手術技能重要吧。當然了，並不是說技能不重要，它是實現理念的基礎，沒這東西，很多事情也幹不了。就像肝門部腫瘤，早些年視為禁區，現在呢？歸根結底，也是因為技能有了極大的提高，反過來又進一步影響了治療決策的更新，最終達到一個新的平衡: 在當前的認知及技術下，以最小的創傷和代價，讓患者獲得最佳的治療結果和生活質量。

就顯微外科而言，感覺最基本、最核心的兩項手術操作技能是分離與縫合，相對而言，其他什麼切開、打結、止血都不是特別麻煩或著重的事；需要特別訓練的就是顯微鏡下縫合技術，一般縫合橡膠手套，後期可以練習大鼠尾部血管或報廢斷指，大概縫到2千針可以有小成。

我所在的組上個月進了一台乳腺璇切刀。

病人用過的刀頭送到供應室消毒，

送回來後自己帶豬肉在科室練習

進刀～旋轉～我閉著眼。

練完的豬肉不能扔吧？

然後我胖了十斤，

即使工作了很久

每一項技術都是大量練習才能掌握得，

不用擔心，幹了這一行有的是學習的機會。

共勉

意念訓練很關鍵，在腦子裡模擬手術的每個步驟，特別是一些自己見過難以處理的情況和容易遺忘的細節，以免在緊張的操作中慌手腳和遺漏步驟

外科醫生的基本功：切開、止血、打結、縫合，是在學校時期就開始練習了的，主要練習：手的靈活性、手眼配合、對手術器械的熟悉等，多數人通過一段時間的練習都可以達到手術要求的水平。以打結為例，分左手結、右手結、雙手結、張力結、無張力結、外科結、正結、滑結等，不能的情況需要不同的打結方式，都可以在平時練習。現在，在傳統手術的基礎上，有開展了顯微手術、腔鏡手術、介入治療、機器人手術等，相應的需要練習穩定性、立體空間感等。
外科醫生具備了一定的基本功後就可以參加手術了，這些基本功沒有外行想像的那麼高深，只用用心練，都可以做到很好。要把手術做好，手上的技巧只次要條件，主要條件是術者的經驗和應變能力。簡單說，做手術是靠腦不靠手。知識最重要，拿刀拿得再漂亮，不知道切哪也不行。做好外科醫生，掌握紮實的理論知識是關鍵，平時注意總結經驗、多向前輩請教，手上的動作會隨著理論的充實而變得越來越準確靈活，做到手到病除。

買豬眼球，在顯微鏡下練習角膜縫合。眼科醫生必備

update:上傳了段懸吊硬膜的錄像，解析度低的一塌糊塗……不過主要是展示滑結方式，就忍忍吧
https://youtu.be/92XbUiYlCtA
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外科醫生的手法……
輕輕說幾句，我好像從來沒經過很正規的培訓過來的，因為我的醫學生生涯國內國外跳來跳去的。所以我對手術的認識也完全是亂七八糟都是自己慢慢體會習慣的多，大家看看就行，剛開始的一定要熟悉全部結法才行。
外科醫生手術技巧其實很簡單，選你喜歡並且習慣的
我教學生時，基本外科結4種，但我自己用持針器打結，還是習慣打滑結，因為滑結的話，第二個結可以根據第一個結的鬆緊度推送力度，在懸吊硬腦膜的時候非常有用，如果怕滑脫的話，再打一個結就行了。
(如果有人贊的話我就上個視頻)
雙手打結，我都是假結法的多，一隻手拉線不變位置，另一隻手打結，打兩個結，或正或反，好像十多年了沒發生過線結滑脫事件。還有，腦外科醫生要多學一種張力打結法，也就是雙手打結法，有時候頭皮缺損拉不攏的時候要用，但用到的機會極少。
縫合頭皮的話，現在都可以用皮釘了，但用皮釘的前提是皮下縫合緊密，最好是皮下做到全層縫合，表皮皮釘。皮釘優點是疤痕小，反應小，個人喜好問題，很討厭看到一掀起頭髮下張牙舞爪的蜈蚣狀的縫合痕。
其實對腦外科醫生而言，最重要的第一是入路，第二是局解，皮縫的好不好是次要的。你要永遠記得，現在操作的部位前後左右上下，有那些可能存在的重要血管和腦組織，能不碰就被不碰，能避開就避開，萬一真的碰到，又不得不處理，要做好下台後和家屬說明預後的準備。

不請自來。看到各位同道精彩的分享收益良多。因為我也是開始涉及了一些臨床醫學教育的工作，所以有些個人的想法和所見所得想跟大家分享。下文沒有細節、沒有乾貨。

我在國內的時候是一名泌尿外科醫生，成長過程中也是跟著住院醫、跟著院總、跟著主治、跟著組長看看手術、動動手什麼的。09年第一次接觸了腹腔鏡虛擬現實模擬器，對這個像是「遊戲」一樣的訓練方法產生了興趣；10年8月我們中心成立的時候也同時成立了一個泌尿外科內鏡模擬中心，因此我也有幸參加了早期的模擬培訓課程並後來參與到我們中心模擬培訓課程的相關工作中。因為對於模擬模擬教學方面的興趣，去年開始我來美國並先後在兩個模擬培訓中心工作。這短短的一年多時間重新建立了我對於「如何掌握外科技術的」的看法。

外科技術的教育一直遵循著「see one, do one, teach one」的理念，一百多年前Halsted醫生在約翰霍普金斯醫院創建了沿用至今的「現代美國住院醫師培訓制度」，同樣也是基於在住院醫師期間大量積累「手術量」並籍此掌握甚至精通某項技術的方法學。「熟能生巧」肯定是正確的，但是問題是，你在哪兒練、怎麼練、怎麼知道你練成了？

根據我個人的見聞——或許你也會跟我有同樣的看法：傳統的外科手術技能的提高，都是在人身上「練」的。非醫療專業的知友看到此請不要摔桌子、不要斷章取義，這可能不是你想像的那樣。從見習、實習開始，我們就會有機會接觸到臨床的一些操作、觀摩並參加一些手術，一開始都是看。隨著知識的儲備和對操作的逐漸熟悉，在合適的機會，上級大夫會讓你逐漸升級：比如說開放性手術的時候，從二助到一助，再到讓你動手從簡單的操作開始逐漸加深難度。這個時候，上級大夫作為手術的負責人，會一直在旁監督你的一舉一動，如果有不當或者任何可能危害患者安全的行為，就會及時制止；通過這樣練習的積累，你就會逐漸掌握某項外科技術。當上級大夫覺得你練的不錯了，能足夠安全的完成該項操作的時候，你就會被認為是「學成」了。

可是這種傳統的師傅帶徒弟的訓練方式在現在並不是那麼適合了。

你覺得美國的醫療技術怎麼樣？據今年 5 月份發表在《British Medical Journal》的一篇文章［1］，2013 年美國有 251, 454 例病患的死亡源於醫療差錯，該死亡人數分別是車禍致死和槍械致死人數的
7.4 倍。這使得醫療差錯成為了美國致死原因排名的第三位，僅次於心血管疾病和惡性腫瘤。在國內，我只看到了《京華時報》引中國紅十字會的一篇報道，大意是中國每年因為醫療差錯死亡的人數大概是400, 000——然而我並沒有看到文獻上的數據，無法評估其可靠性。

如何保障患者安全始終是第一位的。所以，我們先從患者安全的角度來說。舉個例子吧。傳統的外科技術傳授大多發生在手術室，開始的時候上級大夫大多是手持鉗子站在你旁邊或對面，眈眈地盯著術野或者正在流汗的你，一旦出現異常或存在潛在的風險的舉動，他就會及時喝止你或用止血鉗敲開你的器械。從一個泌尿外科大夫的眼中看，隨著這幾十年微創技術、腔內技術的發展，手術的操作越來越趨向於更少的人完成——特別是腔內技術，只有一套器械或者鏡子在患者體內操作，這個時候上級大夫及時在旁邊，也可能會存在無法及時制止你手上的操作，進而可能會危及患者安全（現在機器人手術系統的兩個工作台倒是給上級大夫提供了隨時制止你的機會）。再加上內鏡操作的時候我們某些可以依靠的感觀的消失：比如觸覺反饋、3D視覺等等，都有可能會增加我們對安全認知不足的風險。更何況，如今的醫患關係……上級大夫放手之前，都會心裡多掂量掂量……

第二，上手機會不足。雖然現在大家都在抱怨住院醫師培訓制度，但是即便這樣長時間的鍛煉，仍然不足很多住院醫對於某項技術的熟悉和掌握，因為：每個科室的輪轉時間有限、各組各科室病種差異大、嗷嗷待「練」的大夫多、病房事情雜、新器械造價高維護費用貴……總是，就是各種原因造成的你上手機會少，甚至陷入了「沒機會動手、不允許動手、不敢動手」這樣的循環；何來「熟能生巧」？

第三，還是關於新技術。各種新技術的出現，常常伴有更長或者更陡峭的學習曲線。在學習曲線初期是「容易犯錯的時期」，要練習的人這麼多、術式這麼多，你有多大的信心在上級大夫的指導下在患者的身上完成學習曲線？更何況，有些時候，你的上級大夫，也有可能正在學習曲線上爬坡……他還沒練成，怎麼指導你？

第四，關於如何評估。什麼時候可以獨立做某項操作了？什麼時候能夠獨當一面了？我想，目前除了知識性的考試之外，更多的是依靠上級大夫／考官的主觀評估。根據他們之前制定的標準，他們說行你就行。主觀的評估哎……

——————我都覺得我話多還沒開始正題就已經一大堆廢話的分割線——————

模擬模擬培訓或許是一個比較靠譜的解決方案。醫療模擬模擬設備最大的優勢是其可提供一個可以多次重複操作的、不危及病患安全的、通常還是可以量化評估受訓者技能水平的平台。需要首先說明的是，模擬模擬教學，並不是也不會替代傳統的外科技術教學，而是旨在更安全更有效的增強或者完善傳統的教學方式。

我想，在我們成長的過程中，大都在泡沫、豬皮或者各種教具上做過縫合打結吧？這就是模擬培訓；我們也都接受過在模擬人身上的心外按壓等急救訓練吧？這就是模擬培訓。

模擬模擬設備類型可以大致分為：標準化病人、全尺寸模擬病人模型、動物組織或器官的體外手術及操作模型、活體動物手術操作模型、人屍體手術操作模型、非全身尺寸的技能訓練器、虛擬現實模擬器、增強現實模擬器、網路在線培訓系統等。根據其模擬度又可以分為低模擬（low-fidelity）和高模擬（high-fidelity）兩大類。低模擬設備優勢之一便是便於供給長期、大量學員的教學及訓練使用；高模擬設備優勢之一是提供更好更真實的學習操作體驗。

只是有了模擬模擬設備還是不夠的，模擬模擬設備必須配以精心設計和驗證過的課程才能充分發揮其效能。單純在模擬設備上訓練出的熟練的技能可能會包含「只適用於該模擬器且模擬設備自帶評估系統無法辨識的錯誤」。模擬模擬的課程一般包括理論授課和實際操作；課程內容包括技巧類技能（technical
skills）和非技巧類技能（non-technical skills）。技巧類技能大家都比較熟悉了，切開、分離、縫合、打結等等；非技巧類技能包括溝通交流、團隊合作、領導意識、臨床決策、批判思維等。模擬模擬培訓不僅可以優化新手對於技術的學習和掌握，也可以讓學員籍此保持技術的熟練度、並精益求精；不僅限於臨床技能操作的學習，更可以拓展到臨床醫療工作的各個方面。關於前文中提到的「醫療差錯」，配以適當課程的模擬模擬教學和培訓，可以讓受訓者「身臨其境」並且「相對安全」地體驗如何識辨差錯、差錯產生的原因、如何避免產生差錯以及怎樣從差錯中更好的恢復。

受篇幅所限（居然提示我文章長度超限了），我想說，我之前一年的工作就是在美國學習和研究模擬模擬培訓的方法，目前對這個領域也是只知皮毛，但是希望跟大家分享這個不算新的外科技術學習的理念，共同改善患者安全和醫療質量，同時、更有效的學習我們所愛的外科。

參考文獻：

1.
Makary MA, Daniel M. Medical error—the third
leading cause of death in the US. BMJ. May 2016:i2139–5.
doi:10.1136/bmj.i2139.

注意，多圖，有血，流量黨和暈血者退散！

首先背下整本解剖學。了解各大血管和神經位置，切開和縫合時候要冷靜，畢竟毛細血管遍布全身，不可能一滴血都不出，見血不等於大血管被切破。

還有一定要多多練習，只有多練習才能把課本上學到的姿勢使用到工作中來。

出血注意！！
出血注意！！
出血注意！！

縫合和打結是一個外科醫生的基礎中的基礎中的基礎，這個一定要練好！

比如這個指縫間的創口（誰說急診手術不是手術的！）

先把皮緣和皮下脂肪剪掉

因為手部神經富集，所以要皮下進針，持鉗打結間斷縫合。

因為是我的一個學生縫合，所以要我用彎鉗幫忙壓一下線。

第二個結，依然採用間斷縫合

打結

第三個結

打結

縫合完成。

關於手部的外傷，主要是要保護肌腱與神經，以盡量不影響手部感覺和動作為前提來縫合。這就對醫生的專業姿勢有了一個考察。

看到了最高票的那位外國學習的醫學生朋友寫的，我覺得挺好的，因為從最開始就應該學習最正規的方式，然後再加入自己的東西。但有一些事情我還是想補充一下，因為我在國外臨床也進修過一段時間，親眼看到過他們大部分人的水平是什麼樣子的。
只提眼科方面。
眼科是顯微手術，所以更需要鍛煉。
從Fellowship來講呢，我覺得他們的操作能力真的不敢恭維。我覺得我毫不誇張十分鐘能縫完的，他們需要縫上快一個小時。而且這並不是個例。後來和帶我的教授了解，美國現在眼科住院醫和進修醫真正上手的機會也不太多，他們更多的是在外科實驗室(好像是這個意思)那假眼球和動物眼作練習。
當然教授們技術還不錯，不過也沒有感覺特別讓人眼前一亮。

我說這個的意思在於，真正要提高，除了在底下練好基本功和基本操作以外，還要真正的在實戰中演練。為什麼？因為實戰時你的心裡緊張，激動，信心都會影響你的操作，尤其是顯微操作。
你在台下練的再龍飛鳳舞，一到台上心跳一加快立馬現原形。
所以，有機會還是要上台練習，摸爬滾打著就出來了。
當然也不要操之過急，一方面是對患者的負責，另一方面是剛開始時候自己的失誤對於自信心打擊會很大。
最近喜歡的一句話：慢慢來，比較快！戰友共勉！加油！

動物標本的練習，有時候也是用人體標本來做。
不過現在很難找得到新鮮的人體標本了，所以總是幾個舊的再練習到閉眼憑感覺的程度了。

做甲狀腺手術，手術中經常貼著很細的神經打結，要小心翼翼保證原位打結，避免神經被牽拉或帶入結內。老闆教我們先在筷子上練習深部打結，結要打緊但筷子不能動。個人覺得這個練習方法非常有用。老闆還要求了什麼筷子夾蚊子，蚊子飛不走但是也不能死掉之類的，幫助掌握小彎夾精細組織的力度，這個可能不太好練…

當初為了練血管吻合手術，殘害了很多小動物，具體就不說了，總之是難忘的私密回憶。

無他，唯手熟爾