寫病歷有哪些經驗可以分享？
寫病歷實在是臨床醫生的大事。除了繁重的寫作打字工作量外，更重要的——也是我到高年住院醫才明白的——病歷的寫作的確能實實在在地反映一個醫生的臨床思維水平，寫病歷是最好的臨床思維鍛煉這句話一點都不假。
題目超寬泛的，既然說是經驗，那病歷的重要性、標準寫法、基本要求也就不用贅述了，穎川華、黃銜老師所說的非常具體，而芮元禕博士所說的也是非常具體的外科醫生病歷要求，以下不再複述，集中還是說個人的經驗吧，得益於之前屢屢改我病歷讓我回鍋重來的各位主治和副高以及屢屢被我批病歷然後嘗試打去回鍋重來的實習醫生們。
內科病歷內容主要分三種：流水賬或者有選擇性的流水賬式的，如入院記錄、每日病程的客觀部分；需要精練總結，著重描述自己的思路和上級醫師思路的，包括首程、查房意見；要是不他媽趕緊寫完就會被輪的，門急診病歷。下面按這三類的要點來講：
1、客觀病歷
客觀病歷內容的最基本要求就是客觀，然後就要求具體、詳細，練習的目標應該是簡明扼要。或者說，首先要不記錯帳，然後學會記詳細流水賬，最後練到能直接吐出個財務報表來。
客觀，要求的就是描述的內容需要是總結出來的客觀事實。患者所說的癥狀和所用的原始語言，一來並非標準的醫學語言，二來即使使用了醫學用語描述也不代表患者明白該含義。最典型的情況就是所謂「暈厥查因」的病人，診斷思路的第一步永遠都是明確是否暈厥，而這裡癥狀的描述是需要寫病歷的醫生自己去客觀化的，頭暈、眩暈、暈厥的區別，不能指望病人去理解。另一方面，客觀意味著不能曲解事實。我承認我偶爾還是會有曲解事實的情況，多數是熟人入院，針對治療指征、報銷要求等對事實進行蓄意地「修飾」，但對於正常寫病歷的情況，這是應該盡量避免的。無意出錯時容易出現的情況就是低年資醫生問病史時病人回答了，想當然地就認為是自己理解的意思，而別的醫生（經常是上級）去問則是另外一個結果，一個簡單的方法就是病人描述完一段病史後，就簡單複述一下是否沒有誤解。
另外很常見的一個不客觀的情況就是寫病歷時才發現病史漏問的，然後出於害怕失去病人的信任或者怕被護士和上級覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性癥狀時總想自己不至於蒙錯了吧。但其實這是最容易被認真的上級醫師訓的原因之一。回頭去問吧，不可恥，我最菜的半年裡這麼問，病人反倒都覺得我有責任感，或者借噓寒問暖之便順便補問也是個保面子的好辦法。（題外話：結果就是一堆病人都說那個梁醫生啊整天都來看我……）
具體詳細，這影響到每一個環節。很多醫學生聽這個都聽膩了，我直接舉例子吧。
癥狀方面的，胸痛是心內科的主要工作了，在心內科病房裡都是門診篩入院的冠心病，很多實習醫生在病房裡問得不詳細還沒啥問題，寫的病歷不詳細自然也不覺得有啥不對，但一到急診就全都原形畢露了。對冠心病的診斷，可以完全依靠病史進行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質很多都寫，但是發作的規律、緩解的特徵、癥狀的時間變化規律都影響到對病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。另外即使明確是冠心病，發作的頻率、持續的時間這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層的。到了風濕免疫科更甚，任何一個遺漏的伴隨癥狀都可能導致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險的，但不明白裡面的道理、沒犯過錯的話最終還會越來越懶，臨床知識紮實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障。
用藥治療經過也一樣，在北大醫院時本院的內科輪轉醫生都寫得很細緻，相關用藥只要能追溯到的一律寫清楚，長期診治的病人的現病史甚至能兩頁長，到新東家以後基本就見不到了。當我還是實習醫生時經常覺得這樣毫無必要，當我還是低年住院醫時心裡十萬個不情願地去寫，到了成為高年住院醫學會從主治的角度去看病人時就毫不含糊地認同為自己的基本工作了，現在對著一堆寫得語焉不詳的，每每讀著糟糕的病歷心裡就一萬匹草泥馬在奔騰……首先，對治療藥物的反應是對疾病診斷的重要依據，例如煩死人的結核；然後就是對這個病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質激素的治療反應、減量過程的事件以及對曾使用的免疫抑製劑的反應對入院後用藥選擇至關重要。
以及，菜鳥剛入監護室的病程記錄曾經因為擔驚受怕，所以常是流水賬式，跟護理記錄一樣詳細。回頭想想雖然不是完全必要，但一來保險，自己忘記交待的情況別人都還可以查病歷來了解，二來也養成了觀察病情的細緻程度向護士靠攏的習慣。
最後，每個科都有電子病歷的標準模板以外的內容，需要每一個寫病歷的醫生去用心補充，才能保證在每個科學有所成。例如在內分泌對DM的大小血管併發症、外周神經植物神經併發症的相關內容，風濕免疫科的各關節描述，對繼發性高血壓病人各相關癥狀的詢問等等。
簡明扼要，不得不說，超難的。剛開始寫病歷以寫得巨細靡遺為榮，看到洋洋洒洒兩大頁病史覺得倍兒有成就感，到後來看別人的病歷來接班時才明白到太流水賬的病歷對後來閱讀者來說簡直是折磨。
我覺得我做得還不是特別好，精簡方面主要是下面一點經驗：
陰性癥狀，這是內科總會寫的一長串有助於鑒別診斷、而外科醫生看到都想以頭撞牆或者抓內科醫生的頭撞牆的東西。剛開始寫陰性癥狀，一次不否認個七八個，都不好意思拿出來見人，直到自己去讀別人的病歷才知道一個事實：當這串東西長於4個，基本只有打官司的時候才會有人真他媽去細看……綜合以上來看，其實陰性癥狀到底列哪些盯准兩方面就可以了：鑒別診斷所需要的和不寫的話萬一打官司就會死翹的。像是冠心病的病歷里要鑒別反流性食管炎，反酸就得明確否認；一個高度房室傳導阻滯的病人，可以但沒有急診裝臨時/永久起搏器，就得寫明沒有阿-斯綜合征的癥狀，否則真在放起搏器前出啥事就說不清了。
無關無用的癥狀，很多時候是能省則省，要不遇到啰嗦的病人篇幅會無法收拾，並且描述的癥狀尤其是主訴無關的過多，整個病歷會無比混亂不堪閱讀，具體取捨則是以臨床知識為基礎的。例如一個胸痛的病人說皮膚瘙癢，這很可能就是沒關係的；而放到黃疸的病人有皮膚瘙癢，就是不得不描述的內容了。如何識別哪些是無用信息，這是以臨床水平為功底的，沒信心做到的話，剛開始工作的實習醫生和低年住院醫不妨交給上級修改。尤其風濕免疫、腎內、消化，需慎之又慎。
2、主觀內容
真要說病歷鍛煉醫生鍛煉得最明顯的，就是這些寫主觀內容的部分。高度總結高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標。
譬如首程，裡面每每都是有病例特點的，在我見過的很多人都喜歡從現病史複製粘貼，搞定，好一點的，則是對現病史進行縮寫，複製粘貼後刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至時間花費都不如另一個辦法。曾有個科室要求，病例特點的現病史不能超過三行，無論什麼病，都是三行。剛開始覺得非常不習慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練後就明白，根據自己的主要診斷來寫病例特點，三行經常是足夠有餘了，再複雜的什麼癥狀待查，也不必超過五行。只要腦子清楚，不用複製粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛煉對病情快速掌握的方法。例如，SLE這樣的就抓住「多器官受累，出現了什麼提示器官受累的癥狀」，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特徵，腎病綜合症的抓住診斷標準和併發症，肝硬化的抓住病因和併發症。後來我嘗試這樣要求實習學生，的確能照著去練的進步都比較快。
鑒別診斷當中，對於低年資時有個很好的鍛煉方法是就對照著課本看，診斷明確的看內科學，診斷不明確的看臨床診斷學，書上都有說有什麼鑒別診斷，並且需要抓住上面提到的每一個細節去鑒別，最好把鑒別過的病的課本也同時看一遍。我有個同學堅持這麼做，每次的鑒別診斷都寫得相當長，幾乎從沒在天黑透前寫完病歷下班，但一路鍛煉下來，臨床功底異常紮實，對各個病的細節掌握都非常好。長期堅持，必有所獲。
各種查房意見關鍵是思路清晰。剛開始可能被批得最多的可能是「為什麼今天改了這個長期醫囑這裡卻沒有分析」，這關係到醫療訴訟，但只是最基本的要求。這種遺漏的避免，不是靠細心對著醫囑的更改當流水賬一樣記下來然後一項一項地去寫，漏掉關鍵內容的原因都是因為思路拎不清。首先要明白病人的主要矛盾在哪，然後就是全面評價病人後知道都有哪幾方面的問題，病程里的也一樣。先寫目前的主要問題是什麼，治療效果如何，需要進一步做什麼措施（診斷及治療），然後再對患者其他每一個方面評價，再說明每一方面有否進一步的診療決策。其實這算是最容易寫的東西了，按照這個方式基本上都能很快地寫完，即使有漏掉的也都是細枝末節。
3、門急診病歷
跟住院病歷不一樣，沒時間細想，沒時間去詳細描述，但偏偏門急診病歷對病人後續治療的參考意義跟每一份出院總結一樣重要。每一份寫的時間很短，但我覺得是尤其地難，而且自己難得能寫出自己也覺得滿意的。
複診取葯的那些就不說了，尤其是沒用藥調整的。
對於初診病人的門急診病歷，如何用最少的文字把最重要的事都說清楚，關鍵就是一點：主線清晰明確，一切內容為主線服務。這個主線就是診斷。診斷患者心肌梗死，就直接按照診斷標準以及和心絞痛的鑒別把內容寫上去，查體也主要是描述心梗及相關併發症的；診斷急性胃腸炎，明確寫清相關誘因以及排除其他嚴重疾病的依據；發熱病人考慮某個感染灶的，明確寫清相關器官癥狀及否認其他部位感染的癥狀；氣促的有COPD或者心臟疾病的，明確寫明發作誘因發病特點以及既往病史……
另外一個必寫的內容還是避官司避糾紛。例如年輕女性的腹痛我都會細問月經史和性生活，為了避免萬一因為病人隱瞞或者不規律出血真誤診了個宮外孕啥的，病歷里我都不敢不寫。
最後一點是，寫字寫清楚一些，不一定非得一筆一划，但最少不要搞到每個字都只有一筆……後來人看不懂，門急診病歷還有什麼意義呢？（雖然防訴訟的效果方面，貌似……貌似能提供狡辯的空間）
曾經讓一個實習學生寫過兩個相對輕的急診搶救室病人病歷，全部病史都在一個逗號一個句號之後結束，查體也是隨便一句，這簡單得實在有點過分了……反正是在那以後我再也沒讓實習的碰過門診病曆本。如果有實習學生看到這裡，希望你們能明白到門急診病歷的重要性，真的跟路邊診所的隨手幾筆不一樣的。
最後，正如每個認真對待病歷的醫生都明白的，好的病歷的基礎是清晰的臨床思路以及紮實的臨床基礎，因為一份病歷寫得爛而去批評一個醫學生/低年資醫生，真的不算冤，無論是從工作態度還是學習態度來看。臨床水平的提高的確能反映到病歷質量上，而且更實際的是能反映到寫病歷的速度上。
並且，有句話以前我看不信，自己到這一步才真信了：到終於學會寫病歷的那一天，才發現再也不用寫病歷了。
謝謝邀請。今天準備犧牲中午的休息時間來和大家說說我的經驗。
首先，病歷既是法定文書，又是病情的真實反映，又是體現一個醫生診治水平的最好載體，同時是同行交流，醫療鑒定的實物。
寫好是需要反覆斟酌、反覆實踐的、不斷總結才能提高的，可以說只有更好，沒有最好。
先說住院病歷。必須首先要遵循住院病歷的格式和要求來書寫，衛生部和各省都有自己的臨床病曆書寫規範，無論是住院病歷還是完整的大病歷，在這裡，已經非常科學和系統的規定了如何統一的格式和書寫的內容，然後就是按照病人的情況和醫生的水平進行具體的表現。
好的一份病歷，如果病人的情況具有典型特點的，來時能夠診斷清楚的，有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。如，反覆咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗著書寫著對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出水平。
緊接著是現病史，7個內容，即便是發病時間短短只有不足1小時的病人，也要完整的涵蓋現病史的7要素，這才是一個合格的現病史。臨床上不合格的比比皆是。尤其是外科病歷。其實，如果吃透這7要素，就寫得出來。好的現病史，是在詢問病人的基礎上經過書寫著的思維重新組合，歸納，排序，以時間先後為線軸真實體現的，最大的失敗是不能準確反映病人的情況。這裡就需要醫生有非常紮實的診斷學辨證的基礎！因為：比如患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。。。要繼續問有無腹痛、噁心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因么？如何發展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發燒么？頭暈么？等等。注意，詢問病人使用能夠和各式不同病人能夠理解的語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式！！
真是判斷一個癥狀非常重要，判斷失誤，無論你寫的多麼好的格式都是失敗的。我記得我剛從北方來到廣東做醫生，一天一個病人值班時不適叫我，他說，他心口疼，OK。折騰詢問了半天，包括最後讓病人用手指給我看那，我發現他的的確確就是劍突下疼痛，再進一步伴隨癥狀、心電圖能夠明確病人是胃的問題，經過胃藥驗證驗證他不是心臟的問題啊，但是：病人告訴你是心口疼，但是書寫到病歷上就是上腹痛。類似的情況很多，病人只會表達他的不適，不會告訴你問題和疾病這個要自己去找，這個過程就是後面龐大的診斷學知識，和各個專業、各個疾病特點的理論知識的支撐，沒有這個支撐是不可能寫出精彩的病歷的，因為在病歷中如何都能看出一個醫生的思維！如果是初學者也不要被嚇住，你就實事求是的按照診斷學要求和你詢問得到的記錄也完全是一份合格的病歷了。
所以說，病曆書寫，只有更好，沒有最好，醫學知識無止境啊。。我悲催的同行們。
既往史個人史月經婚育史等等都非常重要，包括系統的疾病回顧都可能會對疑難的病人提供最後確診的線索，所以，一定要真實準確的判斷和書寫。
體格檢查一樣如此。。沒有一個很好的查體基本功很難寫出好的病歷啊。
有些還要加上診斷依據，鑒別診斷，這裡都能夠看出一個醫生的水平！
門診病歷：在短時間內書寫出水平，各有各的手段，因為低年資醫生是不能出門診的，就不啰嗦了。
病程記錄、各種記錄：其實都考驗著醫生的觀察和思維，用心寫，就寫的好，開始不熟悉疾病時不妨將專業書籍放於旁邊，一邊書寫，一邊對照病人的病情和診治過程、疾病轉歸、預後防治來加深自己的理論知識。
只有理論實踐，實踐理論，理論再實踐才能寫出好病歷。
說說電子病歷。很多人抱著完成任務的心態來書寫病歷，電子病歷會徹底摧毀你做醫生的資本。雖然形式可以拷貝，但是思維、病人的個體化診治、觀察絕不可以拷貝，沒有2個完全一樣的病人，只有用心才能「寫」好病歷，通過寫病歷積累你的臨床經驗，提高水平。
睡覺去了，共勉之。
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補充一下：大家總是提到醫生字體龍飛鳳舞的問題，，應該隨著越來越多的門診病歷的電子化可以得到解決吧。
字體實在是因人而異，我們科室有位醫生，字體非常的難於辨認，我也是經過很長時間才習慣他的字，但是，大多數人還好。
還有就是門診醫生實在太忙，寫著寫著字就飛起來了。
為了大家看看也是由一些醫生，字寫的還是看得過去，，我將我近期看到的一份3位醫生手寫的門診病歷貼上來，獲得一絲安慰吧。。如果這樣還是被認為龍飛鳳舞，那就實在沒有辦法了。
最後一位書寫者是偶了，，基本偶的門診病歷都是介樣子。：））
因為是長期專科門診複診的病人，書寫病歷最主要的目的，，是方便不同醫生之間對這個病人的診治，方便下一次複診時明白病人曾經做了什麼，結果如何，這樣也方便以後為他安排複診的檢查。
所以，門診病歷病人複診時隨身攜帶是非常之重要的，醫生更多時候的看病依據是病歷，然後結合當次就診時的情況做出來的。
註：門診病歷是有格式的，我的複診就沒有按照要求進行，因為是已經看過多年的老病人，所以我自己寫的病歷更多是為了方便我以後給病人隨診，所以就有了個人的習慣。這樣是允許的。你也可以看到，這是病歷的第6頁，而這份已經是病人的第N個門診病歷了。如果是首診，還是必須按照病歷要求格式來書寫的，否則在檢查中不合格啊！！
謝邀。一個問題把人帶到二十年前哪~~~ @穎川華 講了細節，我來講講感受。
我們開始寫病歷的時候，還不知道什麼電子文檔。就是一支水筆，嘩啦嘩啦一寫5－6張A4大小的紙。一張紙寫錯三個地方，重抄；少於5頁，又是重抄。可是現在想起這種悲慘的經歷，心裡倒是很有些感激和慶幸。我很難想像一個低年醫生如何才能通過大段的ctr-c ctr-v形成臨床思維，乃至臨床直覺。我覺得這樣的訓練，連讓他們達到能說一點醫學「黑話」的程度都困難。
規範的大病歷非常「死板」，不僅僅是現在的電子版，它從來就是。就是這麼個東西，才是醫生鍛煉臨床能力的必由之路。
成熟的臨床醫生需要在比較短的時間內很快找到患者疾病的重點，這種能力並不是讀過五年書，門門課及格就能得到的。剛讀完書，可能所有必要的知識都已經記住了，一旦接觸病人，往往抓了這個問題，放了那個重點。這個時候，大病歷裡邊排列死板，事無巨細的「五史」，從上到下的體格檢查，專科檢查是小醫生不漏掉患者重要問題的唯一方法。只有這個辦法，才可能讓他們在日常工作中一步步形成牢固的身體記憶。
病歷的精華，在於21個字的主訴。這幾個字，就是醫生對病情的總括。有范兒的醫生之間，交待情況，可以只有這一句話。其它的交待和臨床過程，都是在證明或推翻這句話中的觀點。所以大病歷無時無刻不在要求寫作的醫生在死板的文字當中突出重點，證明自己的病情的總括。然後，在反覆的證明中，產生對癥狀和體征的敏感，最終形成直覺。
寫病歷的傳統不下百年，無數代醫生以此傳道授業，其中道理並不是顯而易見的。唯有最近的諾獎得主Daniel Kahneman才對裡邊的思維規律闡明一二。好事者不妨一閱。謝邀。怎麼寫病歷，俺就不提了，自己看診斷書去。病歷的現實意義，俺也不提了，請看各位知友的回答。
有些感悟可以分享一下的。我帶的學生，第一天我教的就是這個：寫病歷不單單是寫病歷。
你不要當病歷是工作、任務，你得學會從寫病歷這件事情中學到東西。
寫病歷對於醫師就等於拉筋對於舞者、扎馬步練套路對於武者、吊嗓子對於歌者。
你得學會從這件事情中練出來。
現在許多醫院已經實施電子病歷，很好，解放了勞動力、節約了時間。但對於初學者、實習生，這並不是好事。
寫病歷其實就是在文字上重複你接診患者的過程。
我們現實上診斷一個疾病需要：癥狀、病史、體征及輔助檢查。
而字面上的病歷：主訴（癥狀）、現病史（主要癥狀、特點、陽性伴隨癥狀、陰性癥狀等等）、既往史（病史）、婚育史月經史個人史（病史）加上體征、輔助檢查。最後診斷。
對於高年資住院醫師：寫病歷的過程中如果能夠做到規範、準確的話，能夠強迫你去回憶查看病人所得到的所有相關信息，加以綜合，以驗證你的診斷思路。也是在查缺補漏，當年俺就常常在寫病歷的時候發現漏問了一些，跑回去補問。（初次病程記錄里還有鑒別診斷）
對於實習生、低年資住院醫師：隨師傅看完病人，寫病歷就是在循著老師的思路去學習診斷的過程，鞏固如何問診、檢查一個類型的患者。寫多了，就會問了，就會查了，就懂了。
另外：如果能有機會寫大病歷（平均9頁），其實會把整個體格檢查規律的過一次，增強自己查體的完整性、規範性。
謝邀。
診斷學的第一堂大課和第一堂見習都是講的病曆書寫，可見寫出一份合乎要求的病歷對於合格的醫學生而言有著多麼重要的地位。
依照病曆書寫的格式要求，可以寫出一份完整的病歷，但是完整並不代表著這是一份優秀的病歷。@王十二 談到紮實的臨床功底是寫出優秀病歷的保證，我很贊同，因為只有具備了堅實的基礎知識才能保證這份病歷是帶有思想、能夠體現出個人診斷思路的優秀病歷：畢竟，病歷是為了診斷而存在。舉個我在實習過程中遇到的實例：一個以血小板異常升高入院的患者，既往曾因「脾大、脾功能亢進」行「脾切除」手術，負責問診的口腔學院的同學寫出了一份得到科室教學副主任讚不絕口的病歷，因為他將「脾大」和「脾功能」亢進一併寫入了主訴和現病史，並且明確寫出患者的血小板在發現「脾大」時就已有異常的升高；而最終的診斷也支持了這位同學的寫法，患者最終考慮為骨髓造血功能異常引起的血小板增多症。這位同學在病歷寫作過程中，尤其注意了患者在既往發現「脾大」前後的血常規結果，通過比較血小板的變化情況，促使他採取了上述方式完成病歷；而一旦這位同學僅僅將「脾切除」作為單純的手術史記錄在既往史中，診斷思路將會圍繞在繼發性血小板增多症，給患者的診治帶來一定的困擾。
上述事例說明了紮實基礎和良好的臨床思維的重要。對於尚缺乏系統的臨床思維和深厚的臨床知識做基礎的實習生，多問則是可以用來彌補上述不足的唯一辦法。多問患者的既往病史，多問患者發病有無其他癥狀，獲得的信息如果實在拿捏不準，可以多問一線醫師甚至二線帶組老師再行取捨，切忌怕麻煩，患者說多少就記多少，不進一步詢問或斟酌，這樣即使寫再多的病歷也是無法提高的。
@苗力 老師提到的更多是針對規避醫師在日常工作中的偷懶行為而造成不必要的醫患糾紛，受教了。
以上。
謝邀。不想說太多細節了，說點原則。
病歷既是客觀的，更是主觀的。
所謂主觀就是要通過病歷展示書寫醫生的診治思路。這種展示是從主訴開始，貫穿於病史 查體 輔檢的描述，重點在病例特點總結 擬診分析和鑒別診斷當中。
具體的方法其實就是突出與診治思路相關的重點 要點。比方說懷疑COPD的病人，病史中的重點就是有無持續存在的運動耐量受限現象，可以說臨床癥狀的描述與鑒別應當是重頭戲。但在懷疑肺癌的患者，重點應該是輔助檢查中影像 病理 化驗等結果，臨床癥狀的權重就沒有COPD中那麼重要了。
所以說我認為真正寫好病歷的前提是臨床知識的掌握和熟練運用，然後再在病歷中體現這種l臨床思維。否則的話，病歷很容易限於流水帳和不知所云的狀態。
謝邀！~
病歷的具體規範要求、格式等可參見診斷學教材，為什麼要寫好病歷，有什麼用前面的各位老師同道也說的差不多，這裡就談下自己的一些小體會吧，就目前的醫療環境，有很多非技術性問題也值得重視，但願能有幫助。（門急診病歷、手寫病歷暫不討論）
1、寫病歷其實是鍛煉臨床思維的過程，也是強化基本功的過程，通過患者的病史、癥狀、體格檢查等有個大致判斷，再通過輔助檢查等手段明確診斷及下一步治療。因此病情分析部分是最見醫生功力的地方，我剛到臨床的時候寫病歷內科學幾乎是不離手的，參照書上什麼癥狀考慮什麼疾病，應作出什麼樣的鑒別診斷等等。然後把寫過的病歷請上級醫生審閱，合格的病歷自己留模板，以便下次遇到類似患者使用，可以節省很多時間。
2、應注意的是，套用模板可以，但切忌生搬硬套！不要刻意為了鑒別而鑒別。比如快速型心律失常主要應注意竇過速、室上速、房速等。見過有人寫病歷，患者已明確為房顫快速型心室反應，但還要把上述疾病一一鑒別，個人覺得很沒必要。而且粘貼完的病歷一定要自己再讀一遍，尤其是客觀病歷，因為這部分患者是可以複印的！現在住院醫師都很忙，經常粘完後就忘記修改了，兩個患者主要診斷都是心肌梗死，一個有高血壓、一個有糖尿病，如不注意是很容易張冠李戴的，日後給自己和科室增加不必要的麻煩。
3、病曆書寫要及時！這個看似簡單但想做到確不容易。一方面上級醫師查房時完整的病歷可以提供ta所需的各種信息以指導下一步診療，另一方面如果遇到糾紛患者要求封存病歷的話，就算你有再多的正當理由，病歷不完整也是致命傷！完全可能因此陷入被動！
4、以前的病歷是給醫生了解疾病經過而存在的，現在的病歷更多是為了證明你醫療過程中無過錯而存在的，所以病歷語言盡量規範，並且要給自己留有餘地，不要前後矛盾。經常能用到的字眼是：「考慮該可能性大（不大）」、「待除外...」、「必要時...」、「需注意....的可能」等等。醫療過程中有太多的不確定性，如若過於肯定萬一出現小概率事件也百口莫辯了。還有就是把與患方溝通的過程和結果也盡量記錄在病程中，這完全是被目前的醫療環境逼的，很無奈。
說了很多非技術性問題，在這個醫患關係如此的年代，保護好自己也是非常重要的，加油吧！
從質控人員的角度說幾句：
1 病案的作用雖多，但在當下，除卻其本身醫療備忘作用外，病案最重要的任務便是防範醫療糾紛。
醫療是一個高危的市場，病案中的各式文書具有的法律意義各不相同卻都十分重大，再加上我國法律中舉證責任倒置的規定，醫院方通常負有證明自己醫療行為無過錯的責任，因此病歷記錄的書寫質量更加直接影響到書寫者的切身利益。
請各位同仁在寫病歷記錄的過程中時刻牢記：在關鍵時刻，病案是保護你們的有力工具。
2 書寫病歷時應首先做到嚴格遵守各項書寫規範，保證各項記錄的完整性、及時性、規範性。
具體可參考衛生部早前發布的《住院病歷質量評價用表》，細心的同仁可以發現，衛生部在這份評價表中更加註重的是評價病曆書寫的形式的合法性規範性（例如醫護記錄應一致，前後邏輯不得存在矛盾，不得存在不規範塗改與偽造，放棄搶救應有法定代理人簽署意見並簽字，有創檢查應簽署知情同意，各類記錄應完整及時等等）而非實際內涵（如診療計劃是否合理，處理措施是否得當等臨床思維）。
這個觀點也許會引起部分臨床醫師的不滿。誠然，病歷中體現的臨床思維是十分重要，但在當今醫患嚴重缺乏互信的環境下，在病曆書寫的形式與程序上首先保證其規範性合法性，是我們能做到的最基礎最淺層也最易做好的工作，同時也是保護醫務人員自身最基礎最安全的手段。
P.S 與同事們私下的共識是，部分老專家們之所以認為病歷評審的側重點應是臨床思維等具體內容而非形式規範，是因為他們年輕作一線醫師時沒有經歷過如當下這般惡劣的醫療環境…………
謝邀！
病史是反映患者病情變化的文書，患者出院了或者DIE了，病史就是這個人存在過的證明。
上面各位大牛們從格式、內容、乃至技巧都講了，我就不班門弄斧了。
但是一份好的病史，能夠從病史中就提煉回憶出這個人在醫院裡的病情發展過程，等到出院之時，反過來看能夠回憶起平時臨床的一點一滴，這樣才是一份好的、完整的病史。從書寫病史中可以看到疾病的診斷思路，鑒別診斷，處理方法和疾病轉歸，需要觀察的注意事項，等到熟悉了病史的書寫，其實離會看病也就不遠了，都是程式化、套路化的東西。
當然，現在的病史都搞得和八股文似得，這樣就要求我們絕對不能夠偷懶，複製黏貼減輕工作量，但是千萬不要自相矛盾，此乃病史書寫中的大忌……
機打病歷有啥好怕的，改起來就是費些紙了。我的整個住院醫時代都是手寫病歷。
機打病歷的話，千萬不要胡拷貝就是了。
無論是手寫還是機打病歷，最重要的是如實，不要瞎編。
沒問到沒查到的不要直接寫陰性結果，寧可跑回床邊再問一次查一次。切記切記。
要求再高一點的話，你就當作自己的作品來寫，準備著若干年後有師弟師妹瞻仰到。
話說我畢業後，留院的同學有時會看到我寫的病歷或急診處方底聯，都是手寫啊。有時，她還會拍照下來傳給我，汗。
從她回傳的照片中我得知，有一陣子我在搶救室寫彈丸注射的時候會寫「bolus」，不知道當時自己怎麼想的。
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今天想起自己干過的一件事。在手寫病歷年代，有一個同學把表示病程結尾的「繼觀」兩個字寫到了醫生簽名的位置，而且這是那張紙背面的最後一行，如果重寫工作量太大，等於正反兩面都要重抄了。我靈機一動，讓他把「繼觀」前面加一個「王」字，假裝是個人名，然後前面簽他自己的名字，完美地拯救了他！
從此，「曾經有個學生叫王繼觀」就成了跟隨我的笑話之一。
謝謝，在臨床上我也是個菜鳥，工作了大半年就又出來讀書了，沒有太多心得，說兩個自己經歷的被投訴的吧，其實有點相像。
1，在口外工作，來了個下頜阻生牙拔除的，照理應該是下頜阻滯麻醉，我們醫院是160RMB，那人是個老爺爺，沒醫保，牙位也不難，有鬆動，我看挺可憐，就給他開了局部麻醉乘以2，40RMB，並且給他做了說明，其實打的是阻滯，病歷上寫的是：在局麻下拔除。爺爺拔完回家第二天把我投訴了，說病歷上寫只打了一針，收費單子上收了2針的錢??
2，同樣的，下頜阻生牙，麻醉收的是160RMB，病歷上寫的處理方法：局部麻醉下拔除。出門就給我投訴了，說收費表上局麻是20塊，收了他160??
總之注意再注意吧??
根據個人經驗，寫病歷時要抱著一個念頭：不只是個任務，或者是給別人看的，而是如果3年後，自己要做病歷總結，如今寫的這份病歷是否有價值，我能否將來看得懂，知道當時是如何處理的，有什麼特徵。
作為一個剛進入臨床的醫學生談談看法。病曆書寫在熟悉格式，內容和基本的問法後，最關鍵的是以下幾點：
1 對疾病有多熟悉，和自己的診斷思路。熟悉一個疾病的臨床癥狀，尤其是和類似疾病鑒別的癥狀十分重要。例如一個水腫的病人，要問清哪裡腫，什麼時候開始腫，起床時還是下午腫得厲害，有沒有皮膚黃，有沒有肝炎，心跳快不快，活動喘不喘，小便怎麼樣，人是不是最近容易激動？問症時心理就在盤算是心源性，肝源性，還是腎源性了，還是脛前黏液性水腫？然後跟著自己的思路問，把每個癥狀問透問細。但也要有所取捨。
2 也是關於問診的思路。一個好的問診要問清楚1大概什麼病，即儘可能多的相關癥狀2可能的病因，誘因，例如感染啊，毒物接觸啊，家族史啊等等3疾病嚴重程度，例如心衰的NYHA分級，問診就可以問出來了。4疾病治療相關的信息。例如過敏啊，其他疾病啊，等等信息。
總的來說，還是要對疾病的臨表，診斷，分級，治療有充分的了解。
3 新手容易犯的毛病，一定要改掉。不要被患者牽著鼻子走。小醫生往往沒有問診思路，有時候問診很茫然，遇到會說的病人把自己如何「聰明機智地」掛到專家號等等無關事情聽了一大堆，還沒問到自己需要的信息。患者往往會忽略重要的臨床信息，而著重自己能記住的信息，要學會追問。例如患者簡單地說自己咳嗽，發燒，後來住院了。應該要追問咳嗽的性質，誘因，有沒有痰？性狀？發燒的溫度？熱型？有沒有寒戰？等等信息。有的小醫生脫口而出，住的哪家醫院啊？給你做了什麼檢查？患者往往邏輯也很混亂，要學會去糾正。
參考了很多資料，知乎以及《診斷學》；
要保證信息可靠性、全面性；
做學生的時候，按照教學要求嚴格書寫病歷，鍛煉臨床思維，磨練思路，就算寫錯了，也是上級兜底，自己不用負任何責任。
做醫生的時候，病歷要模塊化書寫，格式化書寫，最好做到通篇都是沒營養的正確的廢話，方便同一個病歷模板可以覆蓋儘可能多的同種病人。千萬別聽誰忽悠病歷寫得越詳細越好，因為，寫得越詳細，每個病歷就要花費成倍增多的時間，在出入院多的時候，出錯的可能性就越來越大，被抓住扣分扣成乙級病歷丙級病歷的可能性也越大，輕則罰錢，重則影響晉陞。
把字寫清楚！
邏輯清晰，用詞嚴謹。廢話不寫。目的性強，就是你寫的肯定的東西明確，否定的東西一看就明白你目的在排除什麼。盡量讓自己跳出來看？如果我是一個查病歷的，該怎麼寫。
被邀請來真是誠惶誠恐啊。個人暫時離開臨床多時，原來也就是個小醫生，實在沒有什麼真知灼見。
見上面幾位大拿已經將寫病志的事情寫的夠詳細夠認真，在下也無所補充，然在臨床工作一段時間，也有所感悟：竊以為一份大病志，以主訴和現病史最見功夫。然而這都是診斷學上里教不來的，主要還是靠自己在臨床上一個病例一個病例總結出來的。時而患者並無明確主訴，這時候完全看住院醫師提煉出精到的主訴。而這一點，各個專科教材都有詳細敘述，在此也不宜贅述。
在這裡主要談一談對國內病志質量評價的見解吧：住院醫師向來以辛苦著稱，然而國內由於種種原因，把對病歷的重視提到了一種相當形式主義的地步。在臨床工作中，臨床管理部門往往並不在乎主訴現病史如何，全部的精力放在如何在形式上做出一份不能被患者挑出錯的病歷。臨床工作繁重，病志一點不出錯幾乎不可能——而如果此時上級醫師不作為把所有的文書全部推給住院醫師，那麼結果如何就可想而知了。
而要在病志里少犯錯，唯細心二字，別無他法。想來太多教訓令人心酸。至於為什麼中國醫院病志書寫重形式輕內容，說句大不敬的話，眼下幾乎是無解的。點到為止，大家共勉吧。
瀉藥。
我明天就要起身去上海實習了，等我寫完幾個月的病歷再來好好回答這個問題。
見習的時候寫過一些簡單的病歷，但沒有完整的寫過一份完整的大病例，故現在也沒啥經驗可談，不過我覺得首先還是要細心，及時完成。比如首次病程記錄，規定8小時內完成那就必須8小時內完成，千萬不要養成拖著事後補的壞習慣，要不然萬一出事就完了。再比如現在寫病歷都有模版，男病人千萬記得把月經史刪掉。等等。
在記錄病程，查體，查房這方面，我現在還不熟捏，等馬上開始實習後在老師的指導下完成若干份大病歷後，我再來詳細回答。
另外大家可以交流下別的方面的經驗啊
謝邀，各位戰友們都回答的很全面了，個人認為病歷除了作為法律文書之外，最重要的是臨床思維的體現。經驗的話難以言傳，多寫多練才是真的。
最重要的主訴和現病史部分，主訴一定要簡潔明了，讓人一看至少就可以蓋上某個大帽子。現病史部分一定要時間線和邏輯脈絡清晰，患者的陳述水平參差不齊，如何準確判斷患者的描述並且予以歸納，再組織成醫療文書用語，是對醫生基本功的考驗，陽性和有意義的陰性癥狀以及檢查結果一定要有，利於進行診斷和鑒別診斷。
既往史個人史月經史生育史等等，千萬不要因為和患者性別不同覺得不好意思就不進行詢問，隨便亂編，因為當中也會有很多線索，甚至和本次發病密切相關！
問病史前默念三遍醫生沒有性別，也許有幫助。
嗯，我們醫院的大病歷基本全是實習生寫的：）
形散而神不散，請背書，勿築台於浮沙
不管收了幾個病人，先處理醫囑，找大段的空閑時間寫首程，下班後下大病歷，因為是全！手！寫！！！
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